医院医疗纠纷投诉登记表格.docVIP

伊犁州**医院投诉登记表 投诉人姓名 患者姓名 患者年纪 患者地址 联系电话 被投诉科室 首 诉 记 录 检查 核实? 状况  投诉方式：□来电□来访□来信□其余 与患者关系 性别族别 住院号/门诊号 ?患者工作单位 投诉日期年月日 被投诉人 记录人：投诉人：20年月日 检查人：科主任（护士长）：当事人：? 科室 科室主任（护士长）： 当事人： 年 月 日 办理 建议 领导建议领导署名：年??月日 反应记录反应内容简述： 投诉人对投诉办理的满意度： 满意□一般□不满意□ 剖析整 改建议 （由受 理部门 填写）  产生原由 整顿建议 审查人：