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健康评估表格模板( 总 1 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除 丹 江 口 市 妇 幼 保 健 院 - - - 创 建 健 康 促 进 医 院 门诊患者健康需求评估单 主诊医师 初步诊断 评估日期 一、患者基本信息 姓名 年龄 性别 职业 联系方式 您的文化程度是：初中以下（ ）高中（ ）大学以上（ ） 您的婚姻状况是：未婚（ ）已婚（ ）离异（ ）丧偶（ ） 您的营养状况是：正常（ ）偏胖（ ）偏瘦（ ） 您的吸烟状况是：无（ ）有（ ）年数（ ）数量（ ） 您的饮酒状况是：无（ ）有（ ）年数（ ）数量