个人健康信息登记表格模板.docxVIP

欢迎共阅 欢迎共阅 个 人 健 编号 姓 名 康 信 息 性 别 登 记 表 年 龄 身份证号码工作单位联系电话  监护人姓名 合疗证号详细住址  监护人电话 常住类型 1 常住 2 暂住 3 流动 4 其他 民族 1 汉族 2 少数民族 血 型 文化程度职 业 婚姻状况医疗费用 支付方式特殊人群 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/RH 阴性：1 否 2 是 3 不祥 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 生活状态 1 独居 2 空巢 3 其他 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 1 否 是：2 0-6 岁儿童 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5 育龄妇女 药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 既往史 7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染 疾病病 12 其他□ 确认时间 疾病 病 12 其他 □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月 □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月 手术 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 住院 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 输血 1 无 2 有：原因 1 时间 /原因 2 时间 填表时间：年兄弟姐妹 填表时间： 年 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称： 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 残疾情况 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□/□ 日