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编号:
放 射 工 作 人 员 健 康 管 理 档 案
单位(盖章)
姓 名
建 档 日 期
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放 射 工 作 人 员 基 本 情 况 及 职 业 接 触 情 况
基 本 情 况 姓名 性别 出生日期 年 月 日
体 检 机 构 名 称 体 检 结 果 及 意 见 记录人签字
接触放射工作就业前
体检结果及意见
起 止 时 间 所在科室 接触何种射线 记录人签字
年 月 日-- 年 月 日
年 月 日-- 年 月 日
职业照射接触史登记 年 月 日-- 年 月 日
年 月 日-- 年 月 日
年 月 日-- 年 月 日
年 月 日-- 年 月 日
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常 规 个 人 剂 量 监 测 情 况
是 否 超 过 登 记
监 测 本年度
年度 监 测 机 构 监 测 结 果 登 记 5mSv/年 人
方 法 累计剂量
及超过原因 签 字
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
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附:个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
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应 急 或 放 射 事 故 受 照 剂 量 情 况
应急事件或放射事故名称
发生时间
受照剂量记录
调查情况报告简要
登记人签字:
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