XX医院院外专家会诊申请单.docxVIP

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2022-11-20 发布于四川
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XX医院院外专家会诊申请单.docx

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XX医院院外专家会诊申请书医院：患者姓名：性别:年龄:科室: 床号：病案号：入院诊断：我自愿申请院外专家来院对口我/口患者进行会诊。 1、申请院外专家会诊原因： (1)进一步明确诊断；(2)来院治疗、手术。 2、申请专家：医院，医师，职称：。 3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。申请人签字：时间：年月日时分 (患者家属请附有效证件材料)科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分