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手足口病流行病学个案调查表
（2009 年 6 月 15 日启用）
病例编码
一般情况
姓名
若为 14 岁以下儿童，则：父亲姓名 电话 手机 ，职业母亲姓名 电话 手机 ，职业
性别 ⑴ 男⑵ 女
年龄 （岁、月），出生年月 年 月 日（阳历）
职业 ⑴幼托儿童 ⑵ 散居儿童 ⑶ 学生 ⑷其他 （注明） ⑸不详
工作单位（就读学校或托幼机构） 班级
现住址 县乡（镇、街道） 村（社区） 队（组、幢） 号（室）
现住地类型： ⑴农村 ⑵城乡结合部 ⑶县城⑷其他
户口类型：⑴常住人口 ⑵流动人口； 现住地居住时间： ⑴＜3 个月 ⑵ 3 个月若是流动人口，则户籍 省 市县乡
（镇、街道） 村（社
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