学院学生疫情期间健康状况登记表.docx

学院学生疫情期间健康状况登记表 姓名 性别 班级 疫情期间居留地 详细地址 日期 上午 体温 下午体温 有无冠状肺炎 症状及接触史 居住地址 有无变化 备注 本人郑重承诺：新冠病毒肺炎疫情爆发以来，我按照学校要求，自主在家隔离，近两周内未有疫区旅居史，未有出入境史，未有与新入境人员接触史，未有与新冠病毒肺炎疫情确诊及疑似病人的密切接触史。我所上交的《学院学生疫情期间健康状况登记表》，内容真实可信。以上内容，若与实际不符，我愿承担相应的法律责任，并接受学校处理！ 承诺人： 年 月 日 注：学生应每天认真填写，返校后需将此表交给班主任存档。