脑血管病的外科治疗.ppt

 第七章 脑血管病的外科治疗 第一节 出血性脑血管病 第二节 缺血性脑血管病 出血性卒中 出血性卒中是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病因包括：高血压动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血机能障碍引起的颅内出血等。 病因：泛指引起人体发生疾病的原因。 颅内动脉瘤：是指颅内动脉管壁上的异常膨出部分。 创伤：是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。 淀粉：一类多糖，是葡萄糖残基的同聚物。有两种形式的淀粉：一种是直链淀粉，是没有分支的，只是通过α-（1→4）糖苷键的葡萄糖残基的聚合物；另一类是支链淀粉，是含有分支的，α-（1→4）糖苷键连接的葡萄糖残基的聚合物，支链在分支处通过α-（1→6）糖苷键与主链相连。 外科治疗的目的 尽可能迅速和彻底地清除血凝块 最大限度地减少脑损伤 明确并去除原发病因（如血管畸形） 防止并发症的发生（如脑积水） 应遵循个体化的治疗原则 脑损伤：是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。 损伤：致伤因素作用于机体，引起组织破坏与功能障碍。 病因：泛指引起人体发生疾病的原因。 脑积水：是指脑脊液循环受租、吸收障碍或分泌过多，使大量的脑脊液积聚于脑室系统或蛛网膜下腔，导致脑室或蛛网膜下腔扩大，形成头颅扩大、颅内压增高和脑功能障碍。 外科手术适应证 1、发病时意识障碍较轻，其后病情逐渐恶化，颅内 压持续升高，经手术治疗可能逆转者； 2、GCS评分≥5分，呈浅昏迷至中度昏迷，或脑疝早 期； 3、幕上出血≥30ml、出血部位浅表（脑叶、壳核或 经壳核向苍白球及外囊扩展）； 4、小脑出血≥10ml（或血肿直径≥3cm）伴脑干受压 和脑积水，出现进行性神经功能恶化； 5、非高龄患者，颅腔容积代偿功能较差，而手术耐受 力较强； 6、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血。 适应：生物体能够因环境的变化形成新的遗传形状而是自己顺应环境，称为适应。 意识：是中枢神经系统对内外环境中的刺激具有的有意义的应答能力。 意识障碍：高级神经中枢功能活动受损，表现对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位。 外科手术禁忌证 1、病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷 者； 2、发病后血压持续升高≥200/120mmHg； 3、伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患或凝 血功能障碍。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 功能障碍：指身体、心里不能发挥正常的功能。分为器官水平的病损、个体水平的残疾、社会水平的残障。 手 术 方 法 直接开颅术（小骨窗开颅） CT引导或立体定向血肿清除术 微创穿刺颅内血肿清除术 脑室外引流血肿溶解术 其他锥颅血肿抽吸引流术 血肿：片状出血伴皮肤显著隆起者称为血肿。 颅内血肿：是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。根据血肿的来源和部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为急性型、亚急性型和慢性型。由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变，若未及时处理，可导致脑疝。 血肿：片状出血伴皮肤显著隆起者称为血肿。 《指南》建议 1、对幕上的脑叶或壳核出血≥30ml、小脑半 球出血≥10ml、出现进行性神经功能恶化 尤其是青壮年可考虑积极进行手术治疗； 2、可根据病情和具体条件选择手术方法； 3、术前必须征得家属（或患者）的同意。 颅内动脉瘤的手术适应证 直径≥10mm的未破裂动脉瘤 动脉瘤破裂后，患者一般情况尚好，神经功能状况稳 定（Hunt ＆ Hess分级≤Ⅲ级），可早期行手术（≤96小时） SAH伴有占位效应的大血肿应尽早手术 CT发现明显脑水肿，伴有持续血管痉挛的表现,Hunt＆ Hess分级≤Ⅲ级，应在病情稳定后再手术 适应：生物体能够因环境的变化形成新的遗传形状而是自己顺应环境，称为适应。 颅内动脉瘤：是指颅内动脉管壁上的异常膨出部分。 水肿：细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 痉挛：是肌张力增高所致。 颅内动脉瘤手术治疗建议 原则上应对SAH患者行早期血管造影， 对已发现的颅内动脉瘤早期手术治疗 但需结合患者的临床情况和具体医疗 条件实施 脑动静脉畸形的手术适应证 1、血管畸形出血伴血肿形成 2、多次小量出血伴进行性神经功能障碍 3、药物不能控制的癫痫频繁发作 4、无出血，但有进行性神经系统症状体征加重 5、无法一次手术根治的巨大、高