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代表大会代表登记表
姓 名
性别
出生年月
（ 岁）
民族
籍 贯
入党年月
健康状况
出生地
参加工作
年 月
学 历
学 位
毕业院校
及专业
职 称
熟悉何种专业技
术及有何专长
现 任 职 务
简
历
主
要
表
现
政治历史审查情况
奖惩情况
选举党组织意见
（盖 章）
2013年12月 日
备注
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