参加运动比赛人员疫情防控信息表.docxVIP

参加运动比赛人员疫情防控信息表 （领队、教练员、运动员、随队工作人员） 基本信息 单位： 口领队口教练员□运动员口随队工作人员 姓名：联系电话：体温：° c 20_年—月—日健康码状态为绿码口 黄码口 红码口 近14天行程： 有由隹，口 序号 指标 具体情况 1 30天内有没有以下症状？如有，请在下面填写及打 “ V ” 口发热，体温：° c 口咳嗽口咽痛口腹 泻口乏力 是口否口 2 30天内本人或共同居住的家属有没有接触过确诊病 例、疑似病例或无症状感染者？ 是口否口 3 30天内本人或共同居住的家属有没有接触过来自境 外或国内中高风险地区或其他有病例报告社区的发 热或有呼吸道症状的患者？ 是口否口 4 14天内本人有没有聚集性发病场所活动史？（2周内 在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所出现2例 及以上发热或呼吸道症状的病例） 是口否口 5 近14天内您从哪个地区来本市？填写并请向工作人员出示查询 界面： 境内：口一直在本市 口非本市省市区 口中国香港口中国澳门口中国台湾 境外：其他国家地区：