压力性损伤重点措施依从性评价指引.docxVIP

压力性损伤重点措施依从性评价指引 项目 重点措施 执行情况 (执行内容完整且正确) 评价方法 是 否 不适用 1.评估 (1)患者入科后2小时内完成皮肤评估。 现场观察 查看记录 询问 (2)选择合适的风险评估工具，并结合患者病情，当班内完成压力性损伤风险等级的评估。 (3)根据评估风险等级，制定相关的护理措施。病情变化需再次评估。 (4)动态评估护理措施的落实和效果，并及时调整。 2.保持皮肤干爽 (1)及时更换潮湿的衣裤、床单。 现场观察询问 (2)对于失禁患者：①发生失禁后应及时清洁皮肤；②可选择适合的尿液/粪便收集器或者使用高吸收型护理用品防止皮肤浸渍；③可使用适合的预防性敷料进行皮肤保护。 (3)皮肤清洁时使用温和的清洁剂，避免用力擦洗或摩擦。 3.实施体位管理 (1)避免受压部位长时间受压，至少2小时翻身1次，或根据患者病情和减压工具使用情况确定翻身频次。体位变换时应再次观察皮肤。 现场观察询问 (2)病情不稳定、无法常规变换体位的患者，可进行缓慢、渐进、小范围的体位变换。 (3)变换体位或搬动患者时可借助工具/设施，避免拖拽。 (4)俯卧位通气患者，可适当抬高床头、交替抬起受压部位，同时可在面部和其他身体受压部位使用减压工具。 (5)病情允许时，宜早期活动。 4.正确使用合适的减压工具 (1)高风险患者宜使用充气气垫、泡沫床垫、凝胶垫、液体垫等减压工具。 如使用，请评价减压效果。 现场观察询问 (2)持续受压部位可选择并使用预防性敷料。如使用，请评价使用方法是否正确。 (3)足跟、骶尾部、后枕部等受压部位可使用工具抬高/悬空。 如使用，请评价减压效果。 5.预防器械相关性压力性损伤 (1)根据器械的使用方式、持续使用时间和使用数量，结合患者体型和局部皮肤状况，选择类型、材质、型号适合的器械。 现场观察询问 (2)正确佩戴和固定器械，松紧适宜。 (3)使用器械前，可用预防性敷料或衬垫进行保护。 (4)可移动的器械至少每班评估一次，根据器械接触处及周围皮肤或粘膜的颜色、肿胀程度等确定是否移动 及移动频次。 (5)经皮血氧饱和度监测探头至少每4h移动1次，间歇充气压力袖带至少每班移动1次。 (6)避免各类导管、仪器连线、电极片、经皮血氧饱和度监测探头等置于身下，导致局部皮肤持续受压。 (7)病情允许，尽早移除器械。 6.加强营养支持 (1)关注患者体重、进食量/营养液入量、白蛋白等指标变化情况。 现场观察 查看记录 询问 (2)正确执行营养支持医嘱，并观察治疗效果。 7.交接重点 (1)每班交接压力性损伤风险等级和护理措施，确保护理措施连续、完整。 现场观察 查看记录 询问 (2)床边交接时，重点查看持续受压部位皮肤状况。