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关于青少年近视的调查问卷 关于青少年近视的调查问卷 亲爱的同学 ： 亲爱的同学 ： 您好！现在随着学业负担的增重，竞争的日趋激烈，不 您好！现在随着学业负担的增重，竞争的日趋激烈，不 少同学都患上了近视。近视给他们带来的困扰不言而喻。全 少同学都患上了近视。近视给他们带来的困扰不言而喻。全 国学生体质健康调研最新数据表明 ，我国小学生近视眼发病 国学生体质健康调研最新数据表明 ，我国小学生近视眼发病 率为 22.78％ ，中学生为 55.22％ ，高中生为 70.34％。因 率为 22.78％ ，中学生为 55.22％ ，高中生为 70.34％。因 此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关 此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关 注。为什么患近视的学生越来越多 ？学生的眼睛到底是怎么 注。为什么患近视的学生越来越多 ？学生的眼睛到底是怎么 近视的 ？仅仅是不 良用眼习惯造成的吗 ？为了进一步了解 近视的 ？仅仅是不 良用眼习惯造成的吗 ？为了进一步了解 青少年近视情况及引起近视的相关因素 ，我们组织了这次问 青少年近视情况及引起近视的相关因素 ，我们组织了这次问 卷调查。请您在紧张的学习之余给我们提供宝贵信息与意 卷调查。请您在紧张的学习之余给我们提供宝贵信息与意 见。 见。 填表须知 ：请您在符合您的情况的括号内打 “√” 填表须知 ：请您在符合您的情况的括号内打 “√” 性别：（ ）男 （ ）女 性别：（ ）男 （ ）女 年龄：（ ）岁 年龄：（ ）岁 1, 您的眼睛近视吗 ？ 1, 您的眼睛近视吗 ？ （ ）不近视 （ ）近视 （ ）不近视 （ ）近视 2 ，您的近视程度如何 ？ 2 ，您的近视程度如何 ？ （ ）100 度以下 （ ）100—200 度 （ ）200—300 度 （ ） （ ）100 度以下 （ ）100—200 度 （ ）200—300 度 （ ） 300—400 度 （ ）400—500 度 （ ）500 度以上 300—400 度 （ ）400—500 度 （ ）500 度以上 3，您何时开始配戴眼镜的？ 3，您何时开始配戴眼镜的？ （ ）小学 （ ）初中 （ ）高中 （ ）大学 （ ）小学 （ ）初中 （ ）高中 （ ）大学 4 ，您的戴镜时间为？ 4 ，您的戴镜时间为？ （ ）1年 （ ）2年 （ ）3年 （ ）4年及以上 （ ）1年 （ ）2年 （ ）3年 （ ）4年及以上 5，您身边大部分同学近视吗？ 5，您身边大部分同学近视吗？ （ ）不是 （ ）是 （ ）不是 （ ）是