物流学院-健康登记卡(学生).docxVIP

河南物流职业学院学生健康登记卡（学生） 姓名性别手机一级学院及班级 家庭详细住址目前身体状况能否按时入校学习 1.是否至今还滞留在省外 是口否口 滞留城市 预计返校时间 2.近期是否到过新疆、大连、北 京或连续出现散发病例地区） 是口否口 返校后是否隔离 是口否口 目前隔离天数 3.是否与重点疫区人员密切接触 是口否口 是否实施隔离 是口否口 目前隔离天数 4.是否密切接触确诊（疑似）病 /-r.l 是口否口 是否实施隔离 是口否口 目前隔离天数 5.是否从省内其他地区到校 是口否口 到校前驻地 到校行程 是否实施隔离？ 是口否口 目前隔离天数 6.是否确诊（疑似）病例 是口否口 是否治愈出院 是口否口 目前隔离天数 日期 体温 有无咳嗽、胸闷 等不适状况 日期 体温 有无咳嗽、胸闷等 不适状况 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 家长签字：学生签字日期 注：1.填报日期为返校日前14天，所填信息内容必须真实有效（请自行打印填写）；.填报期间，如有发热、咳嗽等不适状况，需第一时间上报； .不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。