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完整病历范文病历卡范文完整病历范文 体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉 正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点： 望神。 舌红，苔白. 性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染， 角膜清晰、身高不详。 出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块， 双瞳孔等大等圆。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛， 纳呆，睡眠差，大便烂。 咽充血（+++），双扁桃体 II°大。 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%，胸片示 ： 双肺支气管感染。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 医 师： 住院医师：，无压痛：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳 道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。 舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽， 无疖、癣、疤痕，日三次。 胸部。 颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、 咳嗽 5 天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。 头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等， 无皮肤划痕征。 胸片示：双肺支气管感染 。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴， 证属“风热型”。 缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节 气：清明后 主诉。 浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血， 下肢无水肿、缺氧史： 视诊，语言强弱适中，咳嗽；分 R 20 次/。 腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分 bp 整体 状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次： 鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez 氏征（-）、 粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理： 二阴。 肺与脾密切相关，表情正常。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 望色：正常面容。 肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的 动作.6x10e9/L, GRAN%76, Gordon （-)，脉浮数均为外感风热之征， 头发疏密、色泽，色泽偏白。 望形：发育正常： 感觉.5mm..。 既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。 甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男 年龄，脾区无压痛： 桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。 股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征：5 岁 民族：，无呃逆，无皮疹： 胸廓：xx 年 4 月 13 日10 时 病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉 都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。 皮肤 。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联