2.53胸痛患者终止治疗、离院知情同意书 - 副本.docxVIP

2.53胸痛患者终止治疗、离院知情同意书 - 副本 XXXXXXXXXX医院胸痛中心急诊单元 自动离院知情告知书 患者姓名性别年龄登记号 患者目前诊断： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者仍需继续留在医院接受观察或治疗。主管医生已向我们详细交代，现在离院不利于患者的治疗，可能导致病情反复甚至加重，为以后的诊断和治疗增加困难；可能会丧失最佳治疗时机，甚至导致患者死亡。我们已理解医院的告知，但我们仍坚持自动离院。我们自愿承担自动离院所带来的风险和不良后果。我们自动离院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 注意事项：因目前诊断未完全明确或虽