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家庭寄养协议书 甲方： 乙方（寄养家庭家长）：男：女: 为了让福利院的儿童得到家庭的关爱和照顾，促进其 健康成长，经安排儿童与乙方融合考察，同意将该儿童 安排在乙方家庭寄养。双方本着自愿的原则，现经甲 方征得乙方及家庭成员同意，就寄养达成如下协议： 一、甲方于年 月 日将监护的儿童 （姓名： 性别：， 年 月 日出生）送 往乙方家庭寄养，委托乙方代行监护责任，被寄养儿童不办 理户口迁移手续。 二、乙方承认家庭寄养不改变甲方对被寄养儿童的监 护关系，乙方与被寄养儿童之间不存在法定的养父母与养子 女关系。 三、甲方的权利和义务： （一）作为被寄养儿童的合法监护人，享有法定监护权; （二）定期探访被寄养儿童，了解儿童的生活、健康、 成长发育情况，对乙方的工作进行评估，提出建议和整改意 见； （三）有针对性的对乙方进行科学育儿或特殊需求照料 等专业知识的培训； （四）给患病的被寄养儿童提供医疗协助，并做好定期 体检和免疫接种等工作； （五）负责有关寄养儿童的医疗、生活费等事宜；甲方 每月向寄养家庭支付被寄养儿童生活费 元。 （六）因被寄养儿童安排收养，要及时通知乙方，并随 时收回被寄养儿童； （七）乙方不胜任寄养工作，或家庭成员中有歧视、虐 待、遗弃等伤害被寄养人行为的，甲方有权在通知乙方后单 方面宣布解除寄养关系，收回被寄养儿童。因乙方故意或过 失造成被寄养儿童受到重大伤害或死亡的，甲方保留依法追 究乙方相应责任的权利。 四、乙方的权利和义务： （一）有申请寄养和解除寄养关系的自由；申请解除寄 养关系需提前天通知甲方； （二）按照申请书的内容，如实向甲方提供本人及其家 庭情况，申请书中的内容如有变化，要及时向福利院报告； （三）有权向甲方了解被寄养儿童在院期间的健康、生 活、学习等情况；（四）未经甲方同意，不得将被寄养儿童转给他人抚养; （五）尊重被寄养人的人格尊严，保障被寄养人的合法 权益，按照甲方计划、要求和科学育儿的知识，精心养育被 寄养儿童，确保被寄养儿童的人身安全，防止其走失和受到 意外伤害； （六）细心观察并真实地向甲方反映儿童的健康发育情 况，对被寄养儿童的不良行为要及时进行预防和矫治，促进 其健康发展； （七）被寄养儿童患病要及时安排医治，急症及重症应 及时报告甲方； （八）如被寄养人亲生父母、亲属通过合法手续认领或 他人依法收养被寄养儿童，应无条件将被寄养人送回甲方； （九）支持和配合甲方调查了解家庭情况、探访被寄养 人、组织被寄养人回院探访或体检等工作；（十）对被寄养儿童个人资料保密； （十一）按协议领取儿童生活费。 五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方法 人代表及乙方家庭寄养家长签字后正式生效。 甲方（加盖公章）：乙方：男: 女: