冠心病2008版诊疗指南_(1).docVIP

冠心病的中西医诊疗常规 中医认为本病属“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴。病机主要责之于本虚标实。 心绞痛 1、诊断 1.1． 临床表现?? 1.1.1 症状：常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐或受凉诱发。典型表现为突发胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指，重者可有濒死感，时作时止，反复发作出汗，疼痛持续1～5min，偶可持续10～15min，休息及用硝酸酯制剂后可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部，伴消化道症状，或仅感胸闷不适。 1.1.2 体征：可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。部分患者可有第四心音， 可出现主动脉瓣区第二心音亢进，疼痛缓解后消失。 1.2 辅助检查 1.2.1 心电图：ST段水平或下斜压低0.1mV，或抬高0.2mV(V1～V4, 抬高 0.4mV)。T 波低平或倒置。半数病人可出现心率失常（如心动过速、室性早搏、心动过缓、传导阻滞等）。心绞痛时心电图改变多短暂，需发作时描记或进行监护才能发现。心电图无改变者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。 1.2.2 心电图运动试验：阳性。 1.2.3 动态心电图：24小时监测可发现胸痛时有缺血表现。 1.2.4 冠状动脉造影：可显示冠状动脉狭窄的程度和支数，一般认为，狭窄70～75%以上，严重影响血供，狭窄50～70%者有一定意义。 1.3 分型分级 1.3.1 分型 临床可分为劳力型心绞痛、自发型心绞痛和混合型心绞痛。 1.3.2 分级 劳力型心绞痛分级：I级：、II级、III级、IV级 自发型心绞痛分级：轻度、中度、重度 1.4 诊断标准 ①心绞痛的症状和体征。②心肌缺血的客观依据：发作时ST-T的缺血型改变；心电图运动试验阳性；心肌灌注显影试验提示心肌缺血性改变；冠状动脉造影提示有狭窄。 具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。 2、心绞痛西医治疗 2.1 一般治疗：低盐、低脂饮食，避免劳累，保持情绪稳定，注意保温，戒烟，积极治疗易患因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。 2.2 药物治疗： 2.2.1 发作时的治疗：①立即安静休息。②硝酸甘油含片舌下含化。③硝酸甘油注射液。④单硝酸异山梨酯注射液。 2.2.2 缓解时的治疗：①硝酸脂类药物：硝酸甘油片，硝酸甘油皮肤帖片，二硝酸异山梨酯片（消心痛），5-单硝酸异山梨酯片（德明，鲁南心康片，长效心痛治），硝酸甘油注射液，单硝酸异山梨酯注射液。②钙拮抗剂：硝苯地平片，硫氮卓酮片（合心爽，恬尔心），维拉帕米片（异搏定），苯磺酸氨氯地平片（络活喜）等。③β肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安），阿替洛尔（氨酰心胺），美托洛尔（倍他乐克，美多心安）。该类药适用于劳力型心绞痛，但禁用于冠状动脉痉挛发作者或伴有周围血管疾病者。④抗血小板药物：乙酰水杨酸片（巴米尔，阿司匹林），噻氯匹定等。⑤抗凝剂：肝素钠，低分子肝素钙。 急性心肌梗死 1、诊断 1.1、梗塞先兆：多数病人于发病前数日可有前驱症状，心电图检查，可显示ST段一时性抬高或降低，T波高大或明显倒置，此时应警惕病人近期内有发生心肌梗塞的可能。 1.2、症状： 1）疼痛：为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。 2）休克：20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。 3）心律失常：约75－95％的病人伴有心律失常，多见于起病1－2周内，而以24小时内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多。 4）心力衰竭：在起病最初几天易发生急性左心衰竭，严重者发生急性肺水肿，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。 5）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38摄氏度左右，很少超过39摄氏度，持续约一周左右。 1.3辅助检查 1）心电图 （一）特征性改变： 1.在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。 2.在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。 3.在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。 （二）动态性改变： 1.超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。 2.急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3.亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4.恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在