申请幼儿园教育教师资格人员体检标准表格.docVIP

申请幼儿园教师资格人员体检表 姓名年龄性别婚否民族 籍贯现住处联系电话相 片 既往病史 自己签字： 以上栏目由申请人填写 右 裸眼视力 左 辨 色 力 五 听 力 左耳 官 耳 疾 鼻 嗅觉 科 面 部 口腔唇腭 其 他 身 高 外 淋 巴 四 肢 科 皮 肤 其 他  更正 右 更正 右 医师建议 视力 左 度数 左 眼病 署名 米 右耳 米 医师建议 署名 鼻及鼻窦 医师建议 咽 喉 齿 署名 医师署名 公分 体 重 公斤 医师建议 脊 柱 关 节 颈 部 署名 血压 心脏及血管管  医师建议 内 呼吸系统 腹部器官  肝  脾  其余 科 B超）神经及精神 妇科 滴 虫 署名 检查 念 球 菌 医师署名 胸部透视 医师署名 化验检查 肝功 血糖 淋球菌 梅毒螺旋体 医师署名 （附化验单） 体检结论 负责医师签字: 体检医院 建议体检医院公章 年月日 说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性流传性疾病 等病史。 自己应照实填写患病时间、治愈等状况，不然结果自负。 2．参加体检者，检查当天须空肚。 3.对出现呼吸系统疑似症状者增添胸片检查项目。 4．请打印在一张纸上（双面打印）。