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严重精神障碍患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名监护人住址 与患者关系监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电 话 现居住地 1 城镇 2 农村 □ 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 职业 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 □ 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 文化程度 5 高中或中专 6 大专 7 大学 □ 8 大学以上 9 不详 两系三代严重精神障碍家族史 0 无 1 有 9 不详 □ 初次发病时间 年 月 日 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤既往主要症状