肝功能不全特点和表现.ppt

用氨中毒学说难以解释的事实： 1、肝性昏迷患者约20%血氨是正常的，有的肝硬 化患者血氨很高但不发生昏迷 2、有些病人在昏迷初期血氨虽然明显升高，但经 处理后血氨转为正常时症状无好转 3、暴发性肝炎病人，减氨疗法无效果 (二) γ- 氨基丁酸（GABA)说 患者和实验动物血浆γ-氨基丁酸（GABA)增多,其受体亦增多 谷氨酸 γ-氨基丁酸（GABA） 谷氨酸脱羧酶 GABA增多原因 (1)肝病患者肠道蛋白质(消化吸收不好,出血) 多,生成增多 (2)肝功能差,清除减少 (3)侧支循环,绕过肝脏进入体循环 (4)血脑屏障受损 肝功能衰竭 肠源性 GABA 血中GABA 中枢神经系统 GABA毒性作用?GABA是中枢神经系统中的主要抑制性神经递质???GABA↑与突触后神经元的特异性GABA受体结合——氯离子通道开放——氯离子进入↑——神经细胞的静息电位处于超极化状态——突触后抑制——肝性脑病。 （1）网状结构与清醒状态的维持 （2）假性神经递质与肝性脑病 （三）假性神经递质学说 在脑干中，除了脑神经核、境界明确的一些非脑神经核团和长的上、下行纤维束以外，还能看到有分布相当宽广、胞体和纤维交错排列成“网状”的区域，称为网状结构.去甲肾上腺素和多巴胺为网状结构中主要的神经递质 脑干网状结构是维持意识的基础 脑干网状结构与清醒 脑干网状结构的主要机能 1.觉醒与睡眠的调节　 2.注意力　　 3.调节肌肉张力　 4.呼吸调节 　 5.心血管反射中枢　 6.呕吐中枢　 病变时可能出现的临床表现 1.意识障碍 2.幻觉 3.眩晕 4.眼球运动障碍 5.呼吸功能障碍 6.循环功能障碍 7.呃逆　 假性神经递质 定义：与正常(真性)神经递质结构相似， 但其功能却远较正常神经递质为 弱的一类物质(递质)。 正常及假性神经递质 苯乙醇胺+羟苯乙醇胺 假性神经递质的产生 假性神经递质学说示意图 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 脑干网状结构 清醒 觉醒障碍 嗜睡 昏迷 竞争 皮层 生理 肝性脑病 不支持证据 ? 向大鼠脑室内注射羟苯乙醇胺，浓度增 20000倍，动物仍清醒。 ☆继发性，症状继发于严重肝脏疾病； ☆同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是肝性脑病； ☆肝性脑病患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程， 可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名 HE类型 HE命名 A(Acute) 与急性肝功能衰竭相关的脑病(Acute) B(Bypass) 与门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病(Bypass) C(Cirrhosis) 与肝硬化伴门脉高压或门体分流相关脑病(Cirrhosis) 分类 HE亚型 HE再分型 C(Cirrhosis) 间歇性HE 突发性HE 自发性HE 复发性HE 持续性HE 轻度HE 重度HE 治疗依赖性HE 轻微型HE 分期与临床表现 第一期：轻微的性格及行为异常 (前驱期) 记忆力下降，学习、定向障碍 第二期：嗜睡期，明显的人格障碍及行为异常、肌张力增高、 扑翼样震颤 (昏迷前期) 第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁，昏睡但能唤醒 (昏睡期) 第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒，对疼痛刺激无反应，无扑翼样震颤 (昏迷期) 二、发病机制 共识： 1. 脑组织无明显形态学改变(轻微脑水肿) 2. 存在肝功差和门-体分流 3. 80%患者血氨浓度增高.其中部分病人血氨浓度与症 状平行. 从1930s起不断提出假说(Hypothesis) 严重肝病 (severe liver diseases) 脑病 (encephalopathy) ？ 1、氨中毒学说 2、GABA学说 3、假性神经递质学说 4、血浆氨基酸失衡学说 *假说 (Hypothesis) （一）氨中毒学说 提出这一学说的依据： 1.肝硬化患者高蛋白饮食或摄入较多含氮物质 　（铵盐、尿素）易诱发肝性脑病; 2.大约有80%肝性脑病患者血氨升高。说明血氨　 　升高与肝性脑病的发生有密切关系。 3.用降低血氨的办法，脑病缓解； 4.给门体分流术后的狗喂饲肉食，可诱发肝性脑 　病。 　　　　　　　　　　　 提出“氨中毒学说” 正常情况下氨的来源 ? 氨基酸（AA)脱氨基及胺分解产生的氨 (1)肠道内（75%的氨来源于肠道） ： 氨基酸 （细菌AA氧化酶) 氨NH3 尿素 （