严重精神障碍患者随访服务记录表(2019).docxVIP

精品 精品 word 完整版-行业资料分享 表 8 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 本次随访形式 1 门 诊 2 家 庭 访 视 3 电 话 本次随访对 □ 1 患者本人 2 患者家属、监护人 3 其他知情人 □/ 若象失*访，原因 如死亡，日期 □ 1 外出务工 2 迁居他处 3 / 走失 4 连续 3 次未访到 5 其□他死 亡 年 月 日□ 日期 1 躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 死亡 和原因 原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 2 自杀 3 他杀