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2022-12-02 发布于四川
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工伤有关待遇申请表.docx

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工伤有关待遇申请表填报单位：填报时间: 姓名性别出生年月参加工作时间身份证号码社保编码职务或（工种）受伤原因受伤地点发生工伤时间伤残程度鉴定时间致残鉴定等级致残鉴定表编号现居住地职工受伤前12个月平均月缴费工资成都市上年职工月平均工资局上年职工月平均工资申请应享受待遇项目、标准一次性伤残（工亡）补助金异地安家补助费按月发放的护理费按月发放的伤残抚恤费伤残补助金月金额（元）月金额（元） % 金额（元） % 金额（元）月金额（元）填报单位意见年月日年月日局社保部意见年月日备注说明：此表一式三份，填报单位、局安监部、局社保部各一份。