企业安全生产费用提取和使用情况备案申请表式样.doc

××企业安全生产费用 提取和使用情况备案申请表 报送备案部门： 备案编号： 企业名称 企业性质 所属行业 企业销售收入（产量、安装工程造价、营业收入） 上年度实际 本年度计划 安全费用按规定应提取比例 上年度 本年度 安全费用实际提取比例 上年度实际 本年度计划 应提取总金额 上年度（万元） 本年度（万元） 企业上年度实际提取总金额（万元） 上年度实际使用总金额（万元） 企业自查符合规定使用范围的金额（万元） 企业自查不符合规定使用范围的金额（万元） 申请单位 承 诺 我单位郑重承诺：所提供的资料真实、完整、准确、合法、有效。如有谎报、篡改、伪造、变造、毁弃的情况，我单位愿承担相应的责任。 主要负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 省属企业总部和××驻×企业省总公司（分公司）审核意见 单位盖章： 年 月 日 省财政、安监及有关行业主管部门联合审核意见 单位盖章： 审核人员：（签字） 年 月 日 填表人： 联系电话：