申请转移固体废物性状清单式样.doc

申请转移固体废物性状清单 1.废物产生者 地址 2.废物产生工序 3.废物名称 4.物理/化学特性描述： 5.主要污染物及含量组分： 6.是否含有多氯联苯（PCB） □ 是 □ 否 PCB的含量 ppm 7.是否属于含苯废物 □ 是 □ 否 苯的含量 ppm 如果是，是否需要采取额外控制措施 □ 是 □ 否 8.是否属于污染清理的废物 □ 是 □ 否 9.废物包装信息 包装类型： □罐装固体 容量 L（Kg） □箱装固体 容量 L（Kg） □桶装固体 容量 L（Kg） □罐装液体 容量 L（Kg） □编织袋 容量 L（Kg） □其他 容量 L（Kg） 10.运输频次□每日 □每周 □每月 □每季度 □每年 □其他 11.其他需要补充的信息 12.申请者声明： 我特此确认并声明，本表所填写信息和内容真实并准确。 填表人： （签章） 电 话： 日期： 年 月 日