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意外幸免意外调查报告 □伤病口财物损毁口彳幸免意外□其他 行 政 管 理 厂房：部门：工班： 事发地点： 事发日期： 事发时间： 事发于星期：一二三四 五六日事发于加班时段：口是 口否 涉案者姓名： 工号： 员工身份证号码： 性别：男/女 年龄：员工直属主管： 职位： 在本公司的年资： 在职位的年资： 目击证人： 医 疗 伤势类别：口致命口休息几天口限工 □医疗口急救 安置：口复工口送回家口送入医院 口送往外间医务所 伤病说明： 身体受影响部位： 医治办法： 财 务 损毁财物类型： 口建筑物口固定设备口汽车 □工具口物料口产品 口物料装卸储运设备 损毁说明： 说 明 意外说明： 在适用的方格内填入［号 事 发 原 因 分 析 直接原因 根本原因 系统改良 不安全的做法 赶忙省时间 擅自操作 没有发出警告 □没有做好保安措施 口速度不当 □使安全装置不能操作 口使用有缺损的设备/工具 □不当使用设备/工具 口没有使用个人防护设备 口使用不当的个人防护设备 □维修操作中的设备 口没有锁断电源 口胡闹 □推举、推拉、伸够过度 □突然变换姿势 □置身于危害所及的区域范围 □其他 不安全的状况 人因设计差劣 防护装置不恰当 设备/工具设计差劣 设备有故障/缺损 设备带能 挤迫 管理不善 警告系统不恰当 通风不足 有害空气 照明差劣 厂务 滑倒危险因素 其他 未建立程序 对程序不知不解 有程