医疗设备购置申请表.docxVIP

XXXX医院 医疗设备购置申请表 编码: 申报科室 申请日期 申购设备名称 申购数量 预算单价 推荐品牌 （至少两个） 产地 口国产 □进口 购置性质 口更新 口增添 □新购 口其他 安装条件能否满足：能（），不能（） 日均使用频次： 是否有同类设备：无（），有（）及数量： 最早设备购入时间： 社会效益分析（申购设备在医疗、教学和科研工作中的用途，对学科发展的影响和购置必要 性等）： 经济效益分析（包括月使用人次、收费标准、预计年收入、年成本、预计成本回收年限等）: 科室人员配备、培训情况： 护士长签字 科主任签字 主管部门签字 分管领导签字 备注：每年年底各科根据业务发展需求，填报下年度设备购置申请，预算单价万元以上需填 报此表格。如预算单价伍拾万元以上设备请附大型设备购置论证报告。申购理由要充分并推 荐至少两个品牌参考价格。 50万元以上大型设备 购置论证申请表 申请科室： 科室负责人： 设备名称： 填表日期： 申请科室 科赖责人 预算经费 资金来源 口自筹口拨款口捐赠 购置性质 □报废更新口增添 口新购 口其他 设备名称 设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析 项 目 论 证 社会效益分析：（包括本单位和本地区现有同类医疗设备运行情况及申请设备在医疗、 教学、科研工作中的用途等） 经济效益分析：对申购设备的绩效目标、运行成本进行预期效益分析： .正常使用年