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非机动车校内使用申请表
姓名
性别
民族
（照片）
部门
班级 （职务）
手机号
非机动车类型
口电动车 口自行车
本人承诺
.非机动车校牌仅限本人使用，做到不乱涂、乱画，不私自更换。
.保证安全骑车，做到不超速（限速5公里/小时）、不戴耳机、不带人、下 车出入校园。
.保证文明骑车，做到不驶入人行道、不乱停乱放。
.保证电动车在指定充电桩处安全充电，不私接电线充电。
.若违反有关规定，自愿接受相应处罚。
签字：
日期：
部门领导意见：
签名：
日期：
校牌号：
备注：1.班级（职务）一栏，学生如实准确填写所在班级，教工填教师，其他人 员填员工；
2.校牌号由保卫处综合科统一编写。
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