类风湿关节炎基本诊疗路径.pptVIP

慢作用抗风湿药物 . （1）甲氨蝶呤（MTX）★如果没有合并肺间质病变，为首选药。常用剂量7.5mg～20mg口服、静注均有效，每周一次，用药期间适当补充叶酸★，定期查血常规和肝功能； （2）硫唑嘌呤★50～150mg 口服，一日1次。用药期间注意检查血常规； （3）氯喹★0.25g 口服，每日1次，服用氯喹应注意眼部损害，有心脏病史者慎用或禁用； （4）环孢素A★（CysA）每天1～3mg/kg 口服，主要用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。用药期间注意检查血常规、肝功能、肾功能 （5）环磷酰胺（CYC）★对重症患者多种药物治疗难以缓解的可试用 2000－ 1990s 1980s 1970s 和以前 达标控制 控制病情药？ MTX＋生物制剂 MTX＋生物制剂 改善病情药 早期联合DMARDs DMARDs单药或联合 慢作用药 单药DMARDs 二线药 对症 治疗RA策略的转变 目标治疗（Treat-to-Target） 以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标，更 加个体化的治疗策略。 来自于治疗糖尿病和高血压的成功经验。 M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 RA的治疗 糖尿病：胰脏不能正常分泌胰岛素的病症。 高血压：动脉血压的异常升高。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 目标治疗的目标 临床缓解或低度活动 （ 目前主要指DAS28 2.6-3.2 ） 疾病活动水平: DAS44和DAS28的比较 DAS 44 Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. ≤1.6 1.6 to ≤2.4 2.4 to ≤3.7 3.7 缓解 CR(VLDA) 低度活动 LDA 中度活动 MDA 高度活动 HDA 2.6 ≥2.6 to ≤3.2 3.2to ≤5.5 5.5 缓解 低度活动 中度活动 高度活动 DAS 28 DAS441.6 或 DAS282.6并不意味没有疾病活动(VLDA) 早期DMARDs治疗和RA预后的关系 骨破坏和关节畸形 发病 自然病程 延迟治疗 早期治疗 理想病程 3m　滑膜破坏 目标治疗 (Treat-to-Target) 早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次 MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ) 继续，维持缓解6个月以上，可逐渐减药 判断是否达标： 1：每次随访改善在20%以上， 2：6-12个月内达到目标，DAS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等 是 激素：是内分泌腺或器官组织的内分泌细胞所分泌细胞所分泌，以体液为媒介，在细胞之间递送调节信息的高效能生物活性物质。 目标治疗 (Treat-to-Target) 早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次 MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ) DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗剂 另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）＋（皮质激素） 判断是否达标： 每次随访改善在20%以上 调整治疗方案 否 药物选择：MTX首选 MTX：核心药物（Anchor Drug） 小剂量（7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物 大剂量（20－30mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量 初始治疗可单用MTX 快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:266–73. Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):124–34. Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clin