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工伤事故一次性赔偿协议书 甲方：身份证号码： 乙方：身份证号码： 年代日点左右，乙方公司工人在 地不慎伤了 部位，经送治疗于年代日康复出院，现乙方申请 回家治疗并要求甲方一次性赔偿工伤花费，经甲、乙两方共同协商达成以下协议： 一、乙方及家属自觉不申报工伤认定及劳动能力等级判定。 二、甲方一次性支付元（人民币大写：元）作为乙方这 次工伤事故全部花费赔偿，此花费包含一次性工伤赔偿金、误工费（xxx 元）、医疗花费（XXX元）、车资（XXX元）、生活费（XX元）、护理费（XXX 元）、营养费及精神损失费等全部相关各项花费。 三、本协议经两方签章，乙方领款后奏效。协议签章后甲、乙两方的一 切关系所有排除，此后因原伤处及身体各部位惹起的全部结果甲方及 公司不再担当当何经济及法律责任。 四、甲、乙两方签订本协议后，任何时间、任何状况下，乙方及家属均 无权就本工伤一事向公司及 XX自己等提出任何其余要求。 五、甲、乙签订本协议后，乙方及家属自觉放弃就工伤赔偿所享有仲裁、 诉讼、判定、重新判定的权益。 六、甲乙两方均已认识协议的法律含义，甲乙两方为完整自觉的状况下 签订本协议。 七、本协议一式四份，甲、乙各执两份，其相同法律效劳。 甲方签章：乙方签章： 日期：日期： 目睹人签章：