压力性损伤的护理2.ppt

IAD与PU的鉴别要点 鉴别要点5:坏疽 PU会出现局部骨突部位的坏疽 IAD不会出现组织坏疽 第31页，共61页。 IAD与PU的鉴别要点 鉴别要点6：伤口边缘 PU伤口边缘清晰 IAD伤口边缘模糊、不规则 第32页，共61页。 IAD是一种由外向内（Top　Down）的损伤：损伤从皮肤表层开始。当合并有压力剪切力时，可能会导致浅表性压疮。 压疮是由内向外（Bottom　Up）的损伤：损伤起始于软组织和皮肤以下部位。 第33页，共61页。 PU与IAD的区别 压疮 失禁性皮炎 原因 压力、摩擦力、剪切力 潮湿的环境 部位 骨突出 皮肤褶皱处、会阴部 形状 单一、多呈圆形 多呈弥撒性、镜面性 深度 出现3、4期较深的伤口 多呈浅表性 坏疽 黑色的坏疽 没有坏疽 边缘 边缘清晰 边缘模糊、不清晰 颜色 非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉 红色但不均匀的分布、周边皮肤粉、白相间 第34页，共61页。 失禁性皮炎与Ⅰ、Ⅱ期压疮的区别 因素 失禁性皮炎 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 皮肤环境 暴露与尿液或粪便 压力、剪切力或活动受限 压力、剪切力或活动受限 部位 尿液或粪便容易积聚的皮肤皱褶处 骨突或外来压力受压部位 骨突或外来压力受压部位 伤口颜色 有光泽的、发红、没有腐肉 非苍白性发红 粉色或红色开放性伤口、没有腐肉 伤口周边皮肤颜色 红色、炎性 正常，可能触及肿胀 正常，可能触及肿胀 涉及皮肤区域特点 斑点状、外观不均 单一区域出现红斑 边缘清晰的溃疡 疼痛 灼伤、瘙痒、刺痛 锐痛，一般无痒痛 锐痛，一般无痒痛 气味 尿液或粪便气味 无 无气味，除非发生感染 第35页，共61页。 压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点 PU(压疮） IAD (失禁性皮炎） ITD(擦损性皮炎） 病理生理 缺血性损伤 对粪便/尿液的炎症反应 皱褶部位的炎症反应及线状损伤 位置 骨突处、受压部位 会阴、肛周、大腿内侧、臀部 臀裂、腹股沟缝隙 相关因素 活动减少、感觉减退 小便和/或大便失禁 排汗受阻、摩擦力 深度 最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤 通常为部分皮层损伤 通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段 形态/分布 通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚 边界不规则、界限不清楚 皮肤的线状裂口 伴发症状 可有坏死组织、潜行、窦道 周围皮肤通常出现浸渍 周围皮肤可能被浸渍 第36页，共61页。 IAD与PU的鉴别要点 鉴别困难点 Ⅰ期PU和轻中度IAD均表现为完整皮肤的红斑，主要靠变白能力测试（即轻压红色区域，不变成苍白色且位于骨突处的可确定为Ⅰ期PU） 若皮肤有色素沉着或肤色较深则视诊很难区分，则需综合鉴别，（皮温和硬度） Ⅱ期PU和IAD辨别则比较困难二者均为皮肤层的部分损伤，在临床上最难以分辨。 第37页，共61页。 三、老年患者皮肤管理 第38页，共61页。 评估及护理计划 进行综合性评估、制定压疮预防和或治疗计划时，要考虑到患者的认知状态。选择疼痛评估工具时，要考虑到患者的认知能力。 确保将压疮与其他皮肤损伤区分开来，特别是失禁相关的皮炎，或皮肤撕裂伤。 第39页，共61页。 皮肤撕脱伤 第40页，共61页。 评估及护理计划 设定与患者价值观及目标相符的治疗目标。 （1）制定护理目标时要让患者家庭成员或合法照顾者参与进来，并确认他们理解这些目标。 （2）护理目标的制定过程应与患者及其重要关系人协作，应与老年人的价值观和护理关一致，特别是有关临终过程的。 对患者及其重要关系人就衰老及临终过程中的皮肤变化的相关知识进行教育。 第41页，共61页。 脆弱老化皮肤的护理 保护皮肤免受压力和剪切力所致损伤。 使用隔离产品来保护老化皮肤，防止其暴露于过潮环境，从而降低压疮损伤风险。 选择无创伤口敷料，以预防并治疗压疮，从而减轻对脆弱老化皮肤的进一步损伤。当伤口敷料在患者皮肤上的粘贴力超过皮肤细胞附着力时，试图揭掉伤口敷料就有使表皮层撕脱的风险，或使表皮与真皮分离。 制定并执行个体化失禁控制计划。 第42页，共61页。 体位调整 对于无法自主调整体位的老年人，要常规进行体位调整干预。 当决定是否将体位调整作为预防策略时，要考虑患者状况和正在使用的压力再分布支撑面。 为老年人进行体位调整时，体位的选择及人工搬动方式要小心。 对于服用镇静剂后，机械通气的或无法活动的老人，要频繁调整头部位置。 第43页，共61页。 压疮指南解读 与 老年患者皮肤管理 第1页，共61页。 压疮的相关知识 压疮-一个难以回避的临床问题 骶尾部被认为是压疮的最常见部位 最近数据显示足跟压疮的发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发部位 第2页，共61页。 压疮的相关知识 医疗器械相关性压疮越来越引发关注 不典型部位的压疮，如患者以俯卧位接受护理或治疗时 各国卫生部每年