胸痛的临床鉴别诊断.pptxVIP

会计学;胸痛 ;;;第4页/共62页; 胸腔内脏器官及邻近器官 病变所致的胸痛; 一、心血管系统疾病;心血管疾病引起的胸痛; 冠心病 指冠状动脉粥样硬化使冠脉血管狭窄、阻塞和痉挛，引起心肌供氧和需氧失衡，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病。 胸痛是冠心病心肌缺血的最主要症状，其诊断和鉴别诊断也是围绕确诊或排除冠心病而展开的。; （1）心绞痛 是由于一过性心肌缺血引起的一组症状，其原因为心肌氧需求量超过冠状动脉供血能力，或由于冠状动脉供血不足，或两者同时存在。 临床特点是: ;位于胸骨后，呈压榨感、紧缩感、憋闷或烧灼感 持续时间3-10分钟,30，否则考虑AMI或非心绞痛； “ 心绞痛症状”呈一过性； 是由于冠脉固定狭窄（70%）所致； 发作时可有ECG ST段?，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值； ;无心绞痛发作时，ECG多正常; 心肌酶（-），TnT（-）； 运动ECG和/或同位素试验（＋）; 冠状动脉造影（CAG）、冠状动脉CTA可提示冠状动脉狭窄 ;冠状动脉CTA扫描及后处理方式;;;鉴别诊断要点 根据典型心绞痛的特点，结合危险因素，除外其它原因的胸痛即可确立诊断。发作不典型者，需结合硝酸甘油疗效和发作时心电图改变；如诊断有困难，必要时行冠脉造影明确诊断。; （2）急性心肌梗塞 是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，引起心肌缺血性坏死。 ;临床特点： ①胸痛多无明显诱因，部位和性质类似心绞痛，但性质更严重，持续时间更长，且休息或含硝酸甘油不能缓解。常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。 ②出现全身症状、胃肠道症状等。 ;;;第20页/共62页;; 鉴别诊断要点：急性心肌梗死的诊断需符合持续性胸痛、心电图呈心肌缺血或坏死的动态演变图形和心肌酶谱增高并有动态演变中的两项或两项以上。;（3）主动脉夹层 指主动脉内膜撕裂,血液进入主动脉壁使其中层分离形成血肿,男性多见。 ;; 临床特点 ①突发的位于胸骨后或心前区持续性、撕裂性剧痛或呈烧灼样感，??放射到背,腰,骨盆,头,颈,上肢或下肢,常伴休克现象,但血压仍较高. ②既往常有高血压或动脉粥样硬化病史. ③心电图检查无心急梗死特征性改变。 ④x线检查可见主动脉阴影增宽. ⑤超声心动图：可探及部分夹层。 ⑥CTA及MRI：可显示夹层全貌。 ; 鉴别要点 由于胸痛特点酷似急性心肌梗死,需加以鉴别 ;（4）急性心包炎 指心包因细菌、病毒、自身免疫、理化因素导致急性炎症反应和渗液。常见病引有急性非特异性、结核性、肿瘤性、化脓性和心脏损伤后综合征等。 ; 临床特点 ①胸痛位于胸骨后或心前区常伴有呼吸困难、发热、干咳。 ②有心包摩擦音。 ③有心包积液体征。 ④心电图提示ST段弓背向下形抬高。 ⑤渗液量超过250ml，超声心动图可明确诊断。 ;第29页/共62页; 鉴别诊断要点：根据临床特征和辅助检查，可确立急性心包炎的诊断，但要明确病因往往需心包穿刺分析积液性质。 ;(5)肥厚型心肌病 是指以心肌的非对称性肥厚,心室腔变小为特征,左心室血液充盈受阻,舒张期顺应性下降为基本病态的特发性心肌病。 ;第32页/共62页; 临床特点 ①胸痛多为心前区闷痛,含化硝酸甘油反而加重。常有呼吸困难和晕厥，多发生在运动或突然直立时。 ②心尖区内侧或胸骨左缘中下段闻及3/6－4/6级收缩期杂音，性质较粗糙。 ; 鉴别要点 ①中、青年发病，常有家族史。②超声心动图表现为室间隔与左室后壁非对称性增厚，左心室流出道变窄，二尖瓣前叶收缩期前向运动，收缩中期主动脉关闭。③心电图多个导联出现窄而深的Q波，T波深倒，但短期内无动态变化。 ;; 二、呼吸系统疾病; 1、自发性气胸 肺气肿或胸膜下大泡破裂，或肺结核、肺脓肿向胸膜腔穿破，均可引起自发性气胸。 表现为突发性胸痛及呼吸困难，疼痛呈尖锐刺痛、撕裂痛，同时伴有端坐呼吸,脉速，苍白，出汗等症状。检查患者有气胸体征， x线检查可助诊断。;第38页/共62页; 2、肺栓塞及肺梗死 体循环静脉或右心内血栓脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧，坏死者称肺梗死。 ; 多见于心血管疾病或新近施行手术或外伤后等。如肺总动脉的一支堵塞，可发生胸痛，昏厥，休克而猝死；如仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同， ;;; 主要表现为 ①突发性胸痛，呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛，绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧; ②伴有发热，咳