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腰部神经阻滞操作常规会计学第1页/共86页 腰腿痛神经根阻滞可有数种： 1、骶管硬膜外间隙阻滞术 2、腰椎管硬膜外间隙阻滞术 3、腰大肌肌间隙阻滞术 4、腰椎旁间隙阻滞术 （小关节外椎间孔阻滞术） 5、腰脊神经后支阻滞术 6、腰椎旁肌注射术硬膜外阻滞术前检查常规第2页/共86页1、血液分析、ESR2、凝血四项、血糖3、HAA3、心电图、Bp4、腰椎间盘CT、或MRI、或腰、骶部X线骶管硬膜外间隙神经阻滞术 第3页/共86页 【适应证】(1)腰椎间盘突出症、下腰部退行性病变(2)会阴部疼痛治疗。第4页/共86页【禁忌证】(1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈或感染。(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。(3)颅内压增高。第5页/共86页 【操作方法】 (1)体位：患者可取侧卧位和俯卧位。侧卧位时髋膝关节尽量屈曲，膝盖靠向胸腹部。俯卧位时在髋关节下垫一厚枕，使骶部突出。在尾骨尖下部塞一消毒棉球，防止消毒液流入肛门或会阴部。第6页/共86页 (2)体表定位：先以示指摸到尾骨尖，用拇指尖从尾骨沿中线向上摸，可触到骶骨末端呈V形或U形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔两侧可触到豆大结节是骶角。 第7页/共86页 骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三角形，可作为寻找骶裂孔的参考。 髂后上棘连线相当于第2骶椎，即硬脊膜囊终止部位。第8页/共86页第9页/共86页 (3)术前清洁会阴部，定位后行大面积皮肤消毒。第10页/共86页 (4)穿刺方法： 常规铺巾，尽可能不露出穿刺点下方皮肤，在骶裂孔中心，用局麻药做一皮丘。 用7号或9号针头与皮肤成70～80度角穿刺，当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感(再稍进针常抵骶管前壁)，此时应将针体放平，几乎与骶骨轴线一致，继续进针1～2cm即可。第11页/共86页 连接注射器进行抽吸并作阻力试验，如抽出脑脊液则穿刺失败；抽吸有回血也不应注药，以免出现局麻药毒性反应。当确定刺入骶管后，注入药液，总液体量可达30—40ml。第12页/共86页（4）注射液配方：骨注五号第13页/共86页 【并发症及注意事项】 (1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的l％。一旦穿破硬脊膜应停止操作。 第14页/共86页 (2)全脊麻：穿刺时针尖不得超过第2骶椎即髂后上棘联线，以防误注入蛛网膜下隙，如将大量局麻药注入可导致全脊麻。 这是本技术最严重的并发症，一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。 第15页/共86页 (3)药物误入血管：局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。 (4)因骶裂孔解剖变异较多，穿刺困难和失败的机会较多，骶裂孔辩认不清时，应改用腰硬膜外阻滞。 第16页/共86页第17页/共86页第18页/共86页第19页/共86页造影腰椎管硬膜外后间隙阻滞术第20页/共86页第21页/共86页 【适应证】 适用于脊椎性腰背痛、椎间盘源性下肢痛，其它急、慢性根性神经痛以及下肢血管性疾患引起的各种疼痛的治疗。第22页/共86页 【禁忌证】 (1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈或感染。 (2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。 (3)颅内压增高。第23页/共86页 【操作方法】 1、正中入路单次注药法 病人取侧卧位，屈背弓腰(图 1 )，术者用左手拇指确认腰3～4间隙，常规消毒后做一局麻皮丘，并作2—3 cm深层浸润。第24页/共86页 用18~20号硬膜外穿刺针向头侧10o角进针，穿过棘上韧带，进入棘间韧带中层时拔掉穿刺针针芯，连接充有3—4ml空气的5ml玻璃注射器，术者左手持注射器，右手用阻力消失法继续进针。第25页/共86页 穿过棘间韧带深层及黄韧带时，右手注气感觉阻力增加，当进针穿透黄韧带时，右手突然感觉阻力消失，立即停止进针。回吸无血、无脑脊液，注射含l：20万肾上腺素的局麻药4—5 mI试验剂量，密切观察5 min。第26页/共86页 确认局麻药未注入血管或无腰麻反应后，追加注射所需局麻药剂量，一般为阻滞一个皮区阶段用1~2 ml，退针后用无菌棉或创可贴粘敷。 第27页/共86页图3用勺状针阻力消失法刺至黄韧带行腰部硬膜外隙阻滞示意图 第28页/共86页图4用勺状针阻力消失法刺入硬膜外隙示意图第29页/共86页 如需双侧麻醉，让病人取仰卧。如需单侧麻醉，病人应患侧向下卧位，注药后保持体位几分钟，直至达到满意的麻醉平面。第30页/共86页 2、正中入路置管连续注药法 病人体位和穿刺操作同腰部硬膜外正中入路单次注药法。 应选用17或l8号薄壁硬膜外穿刺针。