手术麻醉病历要求及规范蔡宏伟简.pptxVIP

会计学 1 手术麻醉病历要求及规范蔡宏伟简 内 容 前言 麻醉前访视记录 麻醉分级标准 麻醉记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 第1页/共19页 前言 规范病历的意义 科学、客观记录病情和诊疗过程及效果 临床总结和研究 法律依据 第2页/共19页 麻醉前访视记录 麻醉前访视记录   住院号——————————————   患者姓名———————————性别—————年龄—————— 住———————科——————病室————床 术前诊断———————————————————————————————————————————————————————— 拟施手术———————————————————————————————————————————————————————— 拟施麻醉————————————————————————————————————————————————————————   患者情况评估 病史: 心血管病史（有 无），呼吸系统病史（有 无），过敏史（有 无 ），药物应用史（有 无），糖尿病史(有 无)，麻醉手术史（有 无）等。 患者的基本情况：血压——————— mmHg 心率——————次/分 呼吸——————次/分 器官功能情况： 正常 ————————————异常 轻 中 重 其他情况：         麻醉分级及依据： 麻醉前评估分级为 级，分级依据： 1.患者全身情况评估分级为 级 2.手术分级为 级 3.患者年龄   麻醉风险评估：麻醉前评估分级为 级，在有效监测和管理下，麻醉危险性   麻醉计划 麻醉方法： 全身麻醉 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 局部麻醉 麻醉监测：无创血压监测 心电图 指脉搏氧饱和（SpO2） 体温 尿量 有创血压监测 中心静脉监测 血气分析   麻醉有关的措施：气管内插管 动脉穿刺 中心静脉穿刺 蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 控制性降压 低温 其他：             麻醉医生—————————————— 日期和时间 第3页/共19页 第4页/共19页 第5页/共19页 麻 醉 记 录 麻醉记录是病程记录的一部分，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过以及处理措施的记录，以及麻醉过程中患者生命体征记录。 内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体征变化、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉中记录必须达到以下要求：⑴真实、可靠、及时；⑵时间对应要准确；⑶呼吸和循环记录应5-10分钟记录一次，必要时应按病情需要缩短记录时间（如每2分钟记录一次）。 第6页/共19页 第7页/共19页 第8页/共19页 第9页/共19页 第10页/共19页 第11页/共19页 第12页/共19页 第13页/共19页 第14页/共19页 第15页/共19页 第16页/共19页 第17页/共19页 谢谢 ！ 第18页/共19页