蛛网膜下腔出血诊疗进展.pptxVIP

会计学第1页/共74页 颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（SAH） 最常见的原因（80％）。 1/10的患者因急性颅内压增高而猝死； 其中40％见于后循环的动脉瘤； 另有10～20％的患者到急诊室时呈昏迷 状态或需要辅助呼吸。第2页/共74页破裂动脉瘤的发病率：3.9/10万人/年 11 /10万人/年 17.5~19.4 /10万人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，调整年龄后，SAH的发病率为7.2/10万人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年龄46.6岁。第3页/共74页颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；粗略估计5％的人口具有1个或多个动脉瘤；尸检材料：包括2mm的动脉瘤17％ 4mm以上的动脉瘤 不足4％MRI资料： 110名家系成员中11具有16个未破动 脉瘤。第4页/共74页致死率：24h内对破裂做出诊断者包括在内，病死率超过50％。在一些部位，病死率已经高达68％。SAH头3个月内死亡在45％～49％致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动脉瘤结扎后出院回家的64％的患者，其生活质量绝对达不到破裂前的水平。第5页/共74页囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分叉处。前循环 大约85％；在颅后凹：基底动脉尖， 基底动脉与小脑上动脉交叉处， 小脑动脉与椎动脉交叉处；12％～31％的囊状动脉瘤为多发性。第6页/共74页第7页/共74页第8页/共74页第9页/共74页动脉瘤的组织学： 囊状动脉瘤， 细菌性动脉瘤， 外伤性动脉瘤， 夹层动脉瘤， 肿瘤性动脉瘤， 动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。 囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。 第10页/共74页脑动脉瘤的形状袋状囊状梭状夹层第11页/共74页脑动脉瘤的分型小型:直径在10mm内中型:直径为10～20mm大型:直径在2mm以上巨大动脉瘤：最大直径超过25mm真性假性第12页/共74页脑动脉瘤的生长原因先天性后天性第13页/共74页脑动脉瘤的成因 先天性中膜缺损学说； 内弹力板退性变性学说； 血流动力学学说； 血管动脉硬化退性变性学说，等等； 目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。第14页/共74页 脑动脉瘤的病理生理 脑动脉瘤破裂后引起SAH，导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛、脑梗塞，等等。 影响预后的最大因素：SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛。第15页/共74页临床表现SAH占整个卒中的5％～10％头痛、呕吐、脑膜刺激征腰椎穿刺呈血性蛛网膜下腔出血引起的脑损害大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫 玻璃体膜下片状出血第16页/共74页动脉瘤破裂的前驱症状动脉瘤扩大：痛性眼肌麻痹； 后交通动脉瘤超过7mm时， 动眼神经麻痹； 警觉性渗漏。第17页/共74页 Hunt and Hess 分级0级 患者无症状，未破裂的动脉瘤；1级 轻度头痛，颈部抵抗；2级 严重的头痛，颈部抵抗；3级2级 ＋ 轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级3级 ＋ 昏呆和严重的神经功能缺失5级 昏迷第18页/共74页 世界神经外科学会联合会SAH分级标准 WFNSGlasgow 评分运动缺失 Ⅰ 15 无 Ⅱ 14～13 无 Ⅲ 14～13 有 Ⅳ 12～7 有或无 Ⅴ 6～3 有或无第19页/共74页脑动脉瘤的诊断方式 CT/CTA MRI/MRA DSA 最为可靠，金标准 腰椎穿刺第20页/共74页第21页/共74页第22页/共74页第23页/共74页第24页/共74页孤立性中脑周围SAH第25页/共74页第26页/共74页3天内SAH的CT平扫所见： 蛛网膜下腔积血85％～90％ 限局性、薄层积血 限局性、厚层积血 弥散性薄层积血 弥散性厚层积血 脑室内积血15％～20％ 脑实质内积血15％～20％ 硬膜下积血1％～2％ 脑积水10％～20％ 占位效应5％～8％ 缺血性病变1％～2％ 动脉瘤5％ 正常5％～10％第27页/共74页 CT脑扫描分级等级SAH脑室内积血 0无 无 1薄层 双侧侧脑室均无 2薄层 双侧侧脑室均有 3厚层 双侧侧脑室均无 4厚层 双侧侧脑室均有第28页/共74页MR影像第29页/共74页第30页/共74页第31页/共74页第32页/共74页第33页/共74页大脑前