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PAGE 13 ? The Society of Thoracic Surgeons 2011 Page PAGE 4 of NUMPAGES 16 外科医师学会成人心脏外科数据库2.73版数据采集 外科医师学会 成人心脏外科数据库 2.73版数据采集 2011年1月约14日 A. 管理信息行政记录（administrative） 参与者ID： 病历ID:(软件生成) STS 费用关联: 患者ID: (软件生成) B. 人口统计学资料 患者姓： 患者名： 出生日期: __ __/__ __/__ __ __ __(mm/dd/yyyy) 患者年龄: ______ 性别: ? 男性 ? 女性 社会保险号: __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ 病历号: 患者联系地址: 街道名称: 城市: 地区: 邮政编码: 乡镇: 是否患者永久通信地址: ? 是 ? 否 (如果否 ?) 患者永久通信地址: 街道名称: 城市: 地区: 邮政编码: 乡镇: 种族 (选择所有适合的:) 白种人: 亚洲人: 夏威夷土人/太平洋岛人: ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 黑人/非裔美籍: 印第安/阿拉斯加: 其它: ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 西班牙裔, 拉美裔或西班牙人： ? 是 ? 否 涉及到的心脏病专家：