医院日间病历书写规范(2020试行版).pdfVIP

XXXX 医院 日间病历书写规范 （2020试行版） 根据《XX 省开展三级医院日间手术试点工作方案》文件，结合 医院实际，制定本规范。 第一章 相关基本概念 第一条 日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务 模式，住院时间一般不超过48 小时。诊疗对象包括日间手术和日间 非手术（如化疗）两类住院患者。因病情需要延期住院的特殊病例， 住院时间不超过72小时。 第二条 日间手术是“病人在2 日（48小时）内入、出院完成的 手术或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。 第三条 日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于 《病历书写基本规范》而制定的专用病历。 本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院 病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。 第二章 日间病历书写要求 第四条 日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基 本规范》的相关规定：突出患者入院准入、入院／术前评估、病情及 诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。 第五条 日间诊疗实行病种准入，临床科室推行日间诊疗服务模 式，必须向医务科提出申请，批准后制定相应临床路径、准入标准、 随访标准等内容，符合收治范围的住院患者，书写日间病历。 第六条 日间病历入出院记录书写参照（病历书写基本规范》中 24 小时入出院记录的要求。内容包括：患者基本情况、主诉、入院 情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见his 系统日 间病历入出院记录模板），具体书写要求如下： （1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关 阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。日间手术病历应包括《 院／术前评估记录单》（见his 系统日间病历入院／术前评估记录单 模板）；科室也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院 评估记录单。 （2）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相 关检查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写《出院评估记录单》 （见his 系统日间病历出院评估记录单模板）。 （3）出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。出 院注意事项应具体明确注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话 等；随访计划应明确首次及后续随访安排。出院医嘱应以书面形式交 患方。 （4）日间手术病历入出院记录、入院／术前及出院评估记录应 由手术医师审核签字；非手术日间病历应由主管医师审核签字。 第七条 患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可 在《手术知情同意书》 （见his 系统日间病历手术知情同意书模板） 或其他相关诊疗知情同意书中予说明，内容包括： （1）患者经入院前评估，符合日间诊疗收住标准； （2）日间诊疗住院时限； （3）可能的延期出院或转专科治疗风险； （4）出院后可能再次入院治疗的风险； （5）出院后随访有关事项。 第八条 患者因达不到出院标准无法在48小时内出院（延期住） 的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，并告知患者 或代理人。 第九条 患者延期住院（72小时内）仍达不到出院标准或发生非 预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历： （1）患者转入普通住院流程管理，应在诊疗经过后记录患者病 情及留院进一步治疗的原因，并告知患者或代理人，同时书写转科或 转普通住院相关记录。 （2）患者转科或转普通住院后，应按照一般住院病历书写要求 书写入院记录、首次病程记录及日常病程记录等。入院记录中入院时 间以日间诊疗入院时间为准，病历书写时限考核以转入时间为准计 算，日间诊疗未按计划出院的情况应在入院记录中说明。 （3）患者出院前应有评估患者达到出院标准的记录，并由相应 的主管医师核准签字。病案首页中入院时间以日间诊疗入院时间为 准，相关日间病历内容完善后附于该病历之后，不单独填写首页。 （4）患者发生死亡的，应详细记录抢救经过，死亡时间、死亡