电子护理文书书写规范.pptVIP

记录原则 护理记录单 3.准确 是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料，而应是临床患者病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录的时间应为实际给药、 治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间。 第六十三页，共九十四页，2022年，8月28日 护理记录单 4.完整 各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白，记录完毕后预览并保存。如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。 记录原则 第六十四页，共九十四页，2022年，8月28日 护理记录单 5.简要 记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。 记录原则 第六十五页，共九十四页，2022年，8月28日 护理记录单 6.审签频次规定 所有患者的护理记录单首次记录（含护理病历），须由护士长在24小时内审签。病危（病重）患者护理记录单，每天由护士长或上级护士审核签名。 记录原则 第六十六页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 脉搏短绌时在体征录入相应栏内同时录入脉率和心率。 体温、脉搏、呼吸录入要求 84 96 第三十一页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在体温单表底注释栏内录入R。 体温、脉搏、呼吸录入要求 R 第三十二页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 新入院患者T、P、R 每日测量2次，连测三天后无异常，改为每日下午15:00测一次，记录在体温单上。 体温、脉搏、呼吸录入要求 第三十三页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征(如为当日医嘱下午手术者，中午班测一次)，并描绘、记录在体温单上。 体温、脉搏、呼吸录入要求 第三十四页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 手术后患者T、P、R 每日4次测，连测三天（含手术当日），体温正常后，改为每日1次测。 体温、脉搏、呼吸录入要求 36.4 82 20 36.5 78 19 36.8 85 20 36.3 80 19 第三十五页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 凡5岁以下患儿只测体温，5-7岁患儿应测T、P、R，7岁以上（含7岁）新入院患儿测T、P、R、BP，病危患儿均要测T、P、R。 体温、脉搏、呼吸录入要求 第三十六页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 新生儿在出生后4/日测量体温，连续三天正常后，改为2/日测量。 体温、脉搏、呼吸录入要求 第三十七页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 凡体温超过37.5℃者（含37.5℃），应4/日测量T、P、R，超过39℃时每四小时加测一次，降到39℃以下改为4/日测，连续正常三天后改为1/日测。 体温、脉搏、呼吸录入要求 第三十八页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 录入内容与三测单原始记录相符，原始记录用蓝黑笔填写，不能使用圆珠笔、铅笔等书写。1/日、2/日血压应按时间段记录在三测单上。三测单保存一个月备查。 体温、脉搏、呼吸录入要求 第三十九页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 （七）体温单底栏填写要求 第四十页，共九十四页，2022年，8月28日 体温单底栏填写要求 体 温 单 书 写 要 求 底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。 第四十一页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。 体温单底栏填写要求 第四十二页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。 体温单底栏填写要求 第四十三页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写 要 求 如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。 第四十四页，共九十四页，2022年，8月28日 体 温 单 书 写