儿科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告（婴幼儿牛奶蛋白过敏）.docxVIP

PAGE PAGE 1 儿科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2022年**月**日 婴幼儿牛奶蛋白过敏病例分析 一般资料】 男性，5个月，散居 【主诉】 呕吐2月 【现病史】 患儿2月前进食配方奶后出现呕吐，平均一天5-8次，为奶液，伴有约2ml的暗红色血液，每天大约1-3次，以吃吃奶后为甚，无发热、咳嗽，无腹胀、腹泻，未见柏油样及血丝大便，曾在当地诊所就诊，考虑“胃炎”，曾给予“西咪替丁”等药物治疗，疗效不佳，一直未予正规检查治疗。患儿家属发现近2月孩子体重不增，为求治疗，遂去我院，门诊以“呕吐查因”收住院。患儿患病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重近2月不增。 【既往史】 自出生一直有回奶情况，有湿疹，无“肝炎、结核、手足口病”，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种按时进行。 【个人史】 第1胎第1产，孕39周平产出生，出生时一般情况正常，出生后一直为牛奶喂养。 【查体】 T:36.5℃，P:112次/分，R:35次/分，BP:86/52mmHg。入院查体:神志清楚，一般面容，营养偏瘦。颜面部可见少许皮疹。头颅无畸性。前囟未闭，平软。唇红，咽部无充血。胸廓两侧对称无畸性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律112次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃蠕动波及胃肠型，无牙痛、反跳痛。肠鸣音正常。生理反射可引出。病理征阴性。CRT3秒。 【辅助检查】 血常规:WBC6.32×10^9/l,N52.3%,L39.4%,HGB104g/l,PLT270×10^9/L。CRP9.57mg/l。血K3.49mmol/l。呕吐物检查提示WBC0-3/HP，RBC3-5/HP，隐血阳性。胸片提示未见异常。腹部立位平片未见异常。过敏源检查对牛奶、小麦特异性抗体IgG3级，鸡蛋特异性抗体IgG2级，IgE126.4IU/mll。 【初步诊断】 呕吐、呕血查因:1.胃食管反流？2.牛奶蛋白过敏？ 【诊断依据】 1.胃食管反流？是上消化道动力障碍性疾病，常见小婴儿，表现为呕吐、溢奶，一部分引起食管炎可表现少量渗血，严重性可出现体重减轻等症状，结合该患儿临床症状，需要考虑。?2.牛奶蛋白过敏？婴儿牛奶蛋白过敏一般发生于出生后3个月以内，临床症状常表现为呕吐、呕血、腹泻、便秘、拒食、胃食管返流，皮肤方面出现红疹、唇部肿胀、荨麻疹、体重不增，一般孩子伴有湿疹。结合该患儿，自出生有回奶，近两月呕吐加重，伴有呕血，且患儿有湿疹，需要考虑，完善过敏源筛查助诊。 【鉴别诊断】 1.贲门失迟缓症:临床主要表现为吞咽困难、反食、胸部不适，可伴体重减轻，但结合该患儿无吞咽困难，症状与还患儿症状不相符，可能性不大，故不考虑。?2.消化性溃疡:该病常有反酸、胃灼痛、呕吐、呕血等表现，需要警惕，但该患儿无胃灼痛(哭闹)的表现，故该病可能性不大。 【诊治经过】 入院后予奥美拉唑护胃，维生素K1、酚磺乙胺止血，多潘立酮促进胃蠕动等治疗三天，无效果，仍有呕血、呕吐症状，故胃食管反流可能性不大。过敏源结果出来后换用深度水解奶粉纽康特后，患儿症状逐步缓解，无呕吐、呕血！ 【诊断结果】 牛奶蛋白过敏 【分析总结】 随着现今社会环境的改变，过敏性疾病越来越常见，婴儿牛奶蛋白过敏在婴儿疾病中也越来越常见，该病一般发生于出生后3个月以内，所谓牛奶蛋白过敏是指宝宝对摄入的一种或多种牛奶蛋白发生的免疫化学反应，临床表现比较复杂。如果宝宝消化道方面出现呕吐、腹泻、便秘、拒食、胃食管返流，皮肤方面出现红疹、唇部肿胀、荨麻疹；呼吸系统方面出现鼻炎、哮喘；此外，还出现体重不增。牛奶蛋白过**要治疗方法就是回避疗法，换用水解蛋白奶粉喂养6个月，6个月后逐步换用普通配方奶喂养。