河北省医疗保障定点门诊、住院、体检医疗机构申请表、新增定点医疗机构考察评估指标.docxVIP

PAGE 13 附件1 承诺书 填表日期： 年 月 日 医疗机构名称 法定代表人 及联系电话 经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为医疗保障定点医疗机构，现郑重承诺： 1.提交的申请相关材料真实、合法、有效。 2.成为定点医疗机构后持续符合定点条件。 3.严格执行定点医保协议，不得为非定点医疗机构提供医保结算。 4.严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证。 5.严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，合理诊疗、合理收费。 6.严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。 7.按照国家医疗保障局《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》和《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息平台传送医保结算和审核所需的有关数据。 8.积极配合医疗保障相关工作，自愿接受医疗保障部门及社会监督。 9.未能达到上述要求，自愿接受解除定点医保协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。 法定代表人签字： （加盖单位公章） 年 月 日 附件2-1 河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表 填表日期： 年 月 日 医疗机构名称（公章） 医疗机构地址 统一社会信用代码 医疗机构等级 医疗机构性质 ①非营利性□ 营利性□②公立□ 民 营□ 收费级别 执业许可证登记号 执业许可证起始及效期 机构类别 营业执照登记证号 营业执照起始及效期 服务对象 法定代表人 姓名 身份证号 联系电话 医疗保障负责人 姓名 联系电话 近一年内有无行政处罚记录 近一年内有无重大 医疗事故 距最近门诊定点距离 米 用房产权性质 自有□ 租赁□ 营业面积 申请纳入类别 普 通□ 统 筹□ 慢性病□特殊病□离 休□ 银行账户名称 银行账户号码 开户银行 银行行号 门诊科室数量 医技科室数量 药品种数 西药： 中成药： 草药: 耗材种数 医保目录内 药品种数 西药： 中成药： 草药: 医保目录内耗材种数 诊疗服务 项目数量 医保目录内 诊疗服务项目数量 职工人数 社保参保缴费人数 人员 数量 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 注册护士 医技人员 西药师 中药师 申报前3 个月费用 情况 门诊医疗总费用： 元 门诊人次 次均费用（元） 信息化建设情况 业务系统 服务商： 系统名称： 系统版本号： 财务系统 服务商： 系统名称： 系统版本号： 进销存系统 服务商： 系统名称： 系统版本号： 管理制度及工作台账建设情况 以下内容由经办机构填写 申请材料核查 经办人：年 月 日 考察情况 经办人： 年 月 日 评估结果 经办人： 年 月 日 备 注 附件2-2 河北省医疗保障定点住院医疗机构申请表 填表日期： 年 月 日 医疗机构名称（公章） 医疗机构地址 统一社会信用代码 医疗机构等级 医疗机构性质 ①非营利性□营利性□②公立□ 民营□ 收费等级 执业许可证登记号 执业许可证起始及效期 机构类别 营业执照登记证号 营业执照起始及效期 服务对象 核定床位 实际住院开放床位数 距最近 住院定点距离 米 法定代表人 姓名 身份证号 联系电话 医疗保障负责人 姓名 电话 近1年内有无行政处罚记录 近1年内有无 重大医疗事故 用房产权性质 自有□ 租赁□ 申请纳入类别 普通□ 离休□ 银行账户名称 银行账户号码 开户银行 银行行号 门诊科室数量 住院科室数量 医技科室数量 药品种数 西药： 中成药： 草药: 耗材种数 医保目录内 药品种数 西药： 中成药：