骶髂关节炎病历书写模板.docxVIP

运动后骸关节疼痛1天。 患者自述1天前运动后感双微美节疼痛，以左甑关节疼痛为甚，无关节活动受限，无晨僵, 无夜间翻身困难，无寒战、发热，平素无明显双眼红肿、干涩，无皮疹、红斑及皮下结节， 无反复发作口腔溃疡，无手足关节肿痛，无近端肌痛、肌无力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳 痰，无潮热、盗汗，无胸痛、胸闷，无心悸，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，纳眠可，二便 正常。近期体重无明显减轻。 1月余前行肛痿手术，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等病史，否认肝炎、结核病史 及密切接触史，否认银屑病史，否认外伤、输血史，头抱曲松钠过敏，否认食物过敏史。预 防接种史不详。 个人史、月经及婚育史、家族史：生于威海，久居该地，居住生活条件可，无外地久 居史。无冶游史。无饮酒等不良嗜好。未婚未育，配偶体健；父母体健，否认有重大家族遗 传病病史。 中医望、闻、切诊：患者形体适中，步伐稳健，神清语明、气息匀称，未闻及咳嗽、 呻吟等异常声音，近身未闻及异常气味，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。 上述记录属实，患方签字： T 36.0°CP 84 次/分 R 21 次/分BP 94/53mmHg 青年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，白行步入病房，弯腰驼背，自主体 位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄染、出血及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反响灵敏。