恙虫病流行病学个案调查表.docxVIP

恙虫病流行病学个案调查表 地区国标编码口口口口口口口口 一般情况 姓名： （若为 14 岁以下儿童，家长姓名： ） 1.2 性别： ①男 ②女 1.3 年龄： （岁） 职业： ①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤保育员 ⑥餐饮食品人员 ⑦公共场所服务员 ⑧ 商务人员 ⑨医务人员 ○10 工人 ○11 民工 ○12 农民 ○13 牧民 ○14 渔(船)民 ○15 海员及长途驾驶员 ○16 公务人员及职员 ○17 离退人员 ○18 家政家务及待业 ○19 不详 ○20 其他 文化程度： ①学龄前儿童 ②文盲 ③小学 ④初中 ⑤高中 ⑥大学及以上 ⑦不详 现住址： 工作/学