医院病历书写与管理制度.pdfVIP

医院病历书写与管理制度 1.病历书写的一般要求 （1）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》， 应当客观、真实、准确、及时、完整。 （2）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 （3）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （4）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有 关标准、规