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病例讨论患者，钟×× ，女，49岁，巳婚。 1999年4.23日入院。 病案号：121833。第一页，共二十五页。 主诉：腹胀、恶心、呕吐、小便不利一月余，加 重两周。现病史：患者一月前无明显诱因出现腹胀、纳呆、尿频、尿急、尿痛，并伴低热而在当地医院抗感染治疗（具体用药不详）,尿路刺激症状好转但腹胀呈进行性加重，神疲乏力，时有恶心呕吐，低热，小便不利。遂来本院门诊。门诊B超示:1.肝硬化伴少量腹水 2.慢性胆囊炎 3.脾轻度肿大。胸透示:1.左侧少量胸腔积液 2.左右膈影升高, 未排除腹部病变。而以肝硬化腹水收治。第二页，共二十五页。 既往史：素体脾胃功能较差,稍有多食或不洁之物即易作泻。无伤寒、结核、疟疾、痢疾、肝炎、血吸虫等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 个人史:出生并生活在广州，但居住地较潮湿。无烟酒嗜好，未到过疟疾、血吸虫、肺吸虫流行区。无特殊毒物接触史。育有1子1女，父母、爱人及子女均体健。巳无月经来潮，无白带。第三页，共二十五页。 入院时症状：腹部膨隆，神疲乏力，不思饮食，恶心呕吐，无发热、无胸痛、咳嗽，无心悸气促。小便不利，排尿涩痛，便溏。一月来体重下降约5kg。入院体检：体温、心率、血压、呼吸正常。精神萎糜，全身淋巴结无肿大。颈软，气管居中。左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，两肺未闻及干湿罗音。腹部膨隆，腹壁未见静脉曲张，腹平软。肝脾肋下未及，腹水征（＋），肠鸣音正常。下腹部可扪及一个鸡蛋大小肿块，边缘欠清，活动度差，有轻压痛。双肾区无叩击痛。第四页，共二十五页。 入院后各项实验室检查：常规及生化等：均正常，血沉30mm/h，血清电解质各项均正常。肝功能：血清球蛋白39.6g/L，白蛋白/球蛋白之比为1.1。急肝五项阴性。余均正常。血蛋白电泳：γ0.275（正常值0.10－0.20）。血清乳酸4.23(正常值1.33-3.00)、L－乳酸脱氢酶（LDH）378（正常值110－240）、α羟丁酸脱氢酶（HBDH）279（正常值75－200）。血肝纤三项：HA103（正常值57±27）、PCШ287（正常值120μg/L）。LN正常。 第五页，共二十五页。 凝血五项：活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5（正常值23.4－35.6），纤维蛋白原4.7（2－4）。血脂：载脂蛋白A（Apo-A）0.96（正常值1.0－1.6），高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）0.76（正常值1.0－2.2），低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）4.10（正常值2.07-3.10）， 腹水检验：呈草黄色，比重高于1.018，为渗出液。未找到癌细胞。血相关抗原：AFP、CEA、VCA－IgA均阴性。胃镜：慢性浅表性胃炎。第六页，共二十五页。 入院后B超： 第8－12肋间见液性暗区，最大深度9.6cm。肝右叶上下斜径14.1cm，肝左叶8.9×7.2cm，PV1.4cm。肝内血管走向欠清，肝内光点欠均匀，胆囊壁毛糙增厚，脾厚4.1cm，腹水少量。双肾积水。子宫前位大小7.8×5.6×4.0，形态稍大。宫内膜厚0.8cm, 宫壁光点尚均，于子宫后方见一稍强光声区6.7×5.6cm,边界不规则，内见部分液区2.3×3.0cm。提示：1、子宫稍大；2、右附件混合性包块（考虑肿瘤、结核）；3、腹水。第七页，共二十五页。 心电图： ST段压低0.05mv。全腹及盆腔CT： 子宫两侧见多个囊实性包块，囊性为主。提示囊壁及实性部分明显强化，包块边界不清，与子宫分界不清。子宫直肠隐窝见包裹性积液（假性粘液瘤）。腹腔内大网膜呈饼状增厚，密度增高。肠系膜广泛增厚。肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常，肝肾隐窝及胆囊窝内见少量积液。提示:卵巢内癌腹腔种植转移。 第八页，共二十五页。 中医四诊腹大而满，撑胀不甚，朝宽暮急，面色萎黄，胸闷纳呆，时有恶心，呕吐清水痰涎，便溏，日2－3次，畏寒肢冷，小便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻而滑，脉沉弱。素体脾胃虚弱，稍有多食或不洁之物即易作泻。居住地潮湿，常怯寒怕冷，并感神疲乏力。第九页，共二十五页。 请就该病人的西医诊断及中医辨证进行讨论！第十页，共二十五页。 腹水的鉴别诊断腹水的常见原因心血管疾病肝脏疾病腹膜疾病肾脏疾病营养障碍其它原因第十一页，共二十五页。 心血管疾病慢性心功能衰竭：大量腹水的同时合并心原性肝硬变，并见肝肿大、质硬、脾肿大。腹水为漏出液。因肝静脉及肝毛细血管压升高，使液体从管壁渗透入肝组织间隙，经淋巴管渗透至肝包膜而入腹腔。心包炎：渗出性者，腹水同时伴有颈静脉怒张、 肝肿大、肝颈反流征阳性、静脉压增高、下肢水肿等症似心衰。但心尖搏动消失，心音遥远，心浊音界呈绝对浊音，常有奇脉。第十二页，