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ACEI在冠心病中的应用会计学第1页/共59页1.冠心病治疗从治到防2. ACEI在冠心病治疗中的地位3. ACEI的作用机制第2页/共59页贯彻循证医学，冠心病预防和治疗的五个层面防线防发病，即一级预防防事件防后果防复发，即二级预防防治慢性心力衰竭2004 ACP的临床实践指南慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002 ）急性心梗的治疗指南（1999 ）成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）第3页/共59页ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）防发病，即一级预防防事件防后果防复发，即二级预防防治慢性心力衰竭死亡心室重构心室扩大心梗心衰动脉粥样硬化终末期心血管疾病危险因素死亡第4页/共59页 从治疗到预防 ACEI全面干预心血管事件链HOPE研究EUROPA研究 全面防护第5页/共59页冠心病的各种危险因素ACEI急性冠状动脉综合征稳定型心绞痛无ST段抬高ST段抬高ACEI无Q波MIQ波MIACEIACEI不稳定型心绞痛死亡ACEI急、慢性心力衰竭ACEI第6页/共59页 2、ACEI在冠心病治疗中的地位QUIET、HOPE等慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002 ）EUROPA等2004 ACP的临床实践指南ACEI从事件发生后治疗到预防事件发生(临床证据)第7页/共59页SAVE、SOLVDAIRE、GISSI-3、ISIS-4、SMILE等急性心梗的治疗指南（1999 ）成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）0.4ACEI0.350.30.250.20.150.108页/共59页ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析安慰剂总死亡率 安慰剂: 866/2971 (29.1%) ACE-I: 702/2995 (23.4%)OR: 0.74 (0.66–0.83)年Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581第9页/共59页ACEI显著降低心梗后总死亡率心梗后3－16天开始治疗60安慰剂p=0.001ACEI↓24%p=0.01940p=0.002↓19%↓27%死亡率 (%)200SAVEAIRETRACEn=2231n=2006n=1749雷米普利卡托普利群多普利第10页/共59页ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著因心衰再次住院死亡再梗死0-5-10危险度降低（％）-15-20↓ 20%+-25↓ 26%*↓ 27%*-30* P0.0001+ P0.0057ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Flather MD,et al Lancet,2000;355:1575-1581.第11页/共59页 应将ACEI用于所有心梗后患者－AHA/ACC2001年冠心病预防指南必须将ACEI应用于所有心梗后患者，考虑用于所有冠心病或外周血管病患者第12页/共59页Angiotensin receptor blockers and myocardial infarctionSubodh Verma 和Marty Strauss 最近在BMJ发表评论质疑:ARB虽有降压和保护肾脏作用,但不能降低心肌梗死的危险:VALUE试验中, 与氨氯地平比较, 缬沙坦显著增加致命性和非致命性MI (P0.05)CHARM替代试验中, Candesartan比安慰剂显著降低血压,但MI增加36% (P0.05)SCOPE试验中, 与安慰剂比较, Candesartan使致命性和非致命性MI增加10% (P0.05)LIFE试验中,氯沙坦未减少MIRENNAL试验: 氯沙坦对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用,但未降低心血管死亡率Irbesartan 对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用, 但与氨氯地平比较, Irbesartan 增加非致命性MI36% (P=0.06)BMJ 2004;329:1248-129ACEI与心肌梗塞总结第13页/共59页心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存率ACEI给药越晚则益处越少无论是否有明显的心衰症状，左室功能不全的患者从ACEI中获得的益处最多第14页/共59页ACC/AHA伴ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐对能够耐受该药物的ST段抬高的急性心肌梗死患者，应当自康复期开始口服ACEI药物，并且应当长时间持续用药。(I类证据A级)所有ST段抬高的急性心肌梗死患者在出院时配给ACEI药物。 (I类证据A级)ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction,2004第15页/共59页ACC/AHA不稳定性心绞
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