蛛网膜下腔出血诊疗指南培训课件.ppt

蛛网膜下腔出血诊疗指南 建议分类Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧Ⅱa 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗Ⅱb 类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害2蛛网膜下腔出血诊疗指南 治疗建议的证据水平A 级 资料来自于多个随机临床试验B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究C 级 专家共识3蛛网膜下腔出血诊疗指南 诊断/预后建议的证据水平A 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例－对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究C 级 专家共识4蛛网膜下腔出血诊疗指南 背景介绍新英格兰杂志 2006;354:387-96美国心脏病学会/美国卒中学会于2009年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。新指南体现了近几年的最新进展。5蛛网膜下腔出血诊疗指南 蛛网膜下腔出血的预防1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的关系尚不确定。 然而，建议使用降压药物治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害（Ⅰ类，A 级）。动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！6蛛网膜下腔出血诊疗指南 蛛网膜下腔出血的预防2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟，尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。7蛛网膜下腔出血诊疗指南 蛛网膜下腔出血的预防3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。8蛛网膜下腔出血诊疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗（Ⅰ类，B 级）9蛛网膜下腔出血诊疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有3%-4%的再出血风险——这一风险有可能更高——有很高的比例在初次发病后立即发生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。10蛛网膜下腔出血诊疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防3. 将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在（Ⅱb 类，B级）。11蛛网膜下腔出血诊疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断1. 蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（Ⅰ类，B 级）。12蛛网膜下腔出血诊疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断2. CT scanning for suspected 怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（Ⅰ类，B 级），如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰穿查脑脊液（Ⅰ类，B 级）。13蛛网膜下腔出血诊疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存在和解剖特点（Ⅰ类，B 级）。14蛛网膜下腔出血诊疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断4.当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑MRA 和CTA（Ⅱb 类，B 级）。15蛛网膜下腔出血诊疗指南 急诊评估和手术前治疗1.用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后和分诊（Ⅱa 类，B级）。2. 用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该制定（Ⅱa 类，C 级）。16蛛网膜下腔出血诊疗指南 蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（Ⅰ类，B 级）。动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！17蛛网膜下腔出血诊疗指南 蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施2.单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。还有更为明确的措施（Ⅱb 类，B 级）。气道及心血管系统：ICU或NCCU密切监测环境：减少噪音级别，较少探视次数18蛛网膜下腔出血诊疗指南 蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科