中医护理书写规范培训课件.pptVIP

中医护理书写规范;护理记录单的书写内容及要求; “护理记录首页”书写 (一)适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成。 (二)按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√。 (三)书写要求： 1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2．“入院时间”应与体温单记录的时间一致。 3．“入院诊断”填写入院或转入时的主要诊断。 4． “入院方式”依据实际情况选项。 5．“查体”内容是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。 6．填写者要在“记录者”栏内签全名。; “一般护理记录单”书写 (一)“一般护理记录单”是继“护理记录首页”之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 (二)各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 (三)书写要求： 1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2．“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 3．“时间”应填写记录时间，具体到分钟。 ;4．“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。 5．新入院／转入患者的首次记录内容：入院／转入的原因、病史和主诉，异常症状与体征；入院／转入当天给予的主要治疗、护理(包括护理级别、卧位、饮食)、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容。 6．给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。;7．手术患者记录内容：术前一日应记录生命体征、术前准备(包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应)，拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧??等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。 8．出院／转出应当记录出院／转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容。 9．患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。 10．每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。;(四)记录频次：对病危患者，随时记录；对病重患者(I级护理)，每天至少记录一次；对病情稳定的患者(Ⅱ级护理)，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者(Ⅲ级护理)，至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 (五)使用“重症护理记录单”的患者，不再记录“一般护理记录单”，避免重复。 第二十条 “重症护理记录单”书写 (一)“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。;(二)记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。 (三)书写要求： 1．“日期／时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。 2．“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。;3．“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。 4.每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。 （四）记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。;（五）每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结。在小结或总结的最后一行下方用笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算总结。 第五节 手术护理记录单的书写内容及要求 第二十一条 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。;手术护理记录单的书写 (一)书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。 (二)无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。 (三)“其