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ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症分会会计学第1页/共44页一、血液净化的相关概念第2页/共44页本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（RRT）RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，RRT的适应症第3页/共44页 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。基本模式第4页/共44页血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。第5页/共44页间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续时间 24h； 包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时间 ≥24h的RRT。 包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。治疗剂量第6页/共44页指RRT过程中净化血液的总量。IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示，K是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积。CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）。第7页/共44页二、CRRT处方的主要元素第8页/共44页血管通路的建立：股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级] 第9页/共44页置换液配方选择碳酸氢盐配方乳酸盐配方檬酸盐溶液推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级] 第10页/共44页滤器的选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级] 管路的预冲与维护第11页/共44页在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C 级]置换液输注方式第12页/共44页置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异RRT的抗凝问题第13页/共44页如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。第14页/共44页㈠普通肝素抗凝首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～倍。推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级] ㈠普通肝素抗凝第15页/共44页对有出血风险的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s㈡低分子量肝素第16页/共44页出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在～㈢前列腺素第17页/共44页前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]（四）柠檬酸钠第18页/共44页采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危