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会计学1Part糖尿病并发症二 低血糖第1页/共19页 低血糖诊断标准非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者≤3.9mmol/L低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖诊断标准和分类第2页/共19页 可能引起低血糖的药物胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险第3页/共19页 低血糖的临床表现交感神经兴奋 中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷第4页/共19页 低血糖可能诱因和预防对策第5页/共19页 低血糖诊治流程图第6页/共19页 低血糖已纠正了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训第7页/共19页 低血糖未纠正静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24~48 h第8页/共19页 糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性高血糖状态糖尿病乳酸性酸中毒第9页/共19页 糖尿病酮症酸中毒（DKA）分类轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷）或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10 mmol/L主要症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛实验室检查血糖明显升高（16.7~33.3 mmol/L）；代谢性酸中毒；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（4.8 mmol/L）第10页/共19页 1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激等第11页/共19页 治疗方案（1）对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注/(kg·h)起始，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍每1~2 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至～0.10U/(kg·h)2. 补液：补液速度应先快后慢根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水第12页/共19页 3. 纠正电解质紊乱和酸中毒：开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症（3.3 mmol/L）时应立即补钾当血钾升至3.5 mmol/L时，开始胰岛素治疗血pH在时应适当补碱，直到上升至以上治疗方案（2）第13页/共19页 4. 去除诱因和治疗并发症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等5. 预防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育增强糖尿病患者和家属对DKA的认识治疗方案（3）第14页/共19页 高血糖高渗透压综合征（HHS）主要症状严重失水症状体征神经系统症状体征实验室检查严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，可无明显酮症诊断标准（1）血糖≥33.3 mmol/L（2）有效血浆渗透压≥320 mOsm/L（3）血清碳酸氢根≥15 mmol/L，或动脉血pH≥7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性治疗原则积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素经脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症第15页/共19页 多见于老年2型糖尿病患者以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征死亡率为DKA的10倍以上第16页/共19页 糖尿病乳酸性酸中毒主要症状疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等实验室检查明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高治疗原则补液，扩容，纠正脱水、休克补碱应尽早且充分去除诱发因素预防严格掌握双胍类药物的适应证对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗第17页/共19页 发生率较低，但死亡率很高大多发生在伴有肝、肾