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peep选择氧合和呼吸力学谁优先全国会会计学 医学哲学的问题我们一直面对第1页/共29页“鱼，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。 ” ——《孟子》肠内肠外血糖补液允许性高碳酸、低氧血症、低血压控制性损伤肺保护策略镇静低温……要知道取舍，更要知道如何取舍 PEEP的选择同样如此第2页/共29页既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并发症（VILI）影响预后P-V曲线指导下的PEEP选择 --P-V曲线吸气支低位拐点（LIP）设定最佳PEEP --P-V曲线呼气支拐点（PMC）设置最佳PEEP根据“氧和法” 滴定设置最佳PEEP保持肺最大顺应性为导向的PEEP选择法CT导向下的PEEP设置应用电阻抗断层成像技术指导PEEP设置根据监测食道压设置最佳PEEP ……ARDS保护性通气策略小潮气量高PEEP限制平台压第3页/共29页— LOV研究4个国家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指数250）对照组：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，传统PEEP研究组： TV6ml/PBV，Plat:=40cmH2O，肺复张，高PEEP主要终点：全因住院病死率JAMA. 2008;299(6):637-645第4页/共29页LOV研究未能改善病死率JAMA. 2008;299(6):637-645第5页/共29页顺应性不同的ARDS患者潮气量对死亡率的影响 顺应性下降不明显的小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143第6页/共29页ARDS的呼吸力学改变ARDS的主要病理：广泛的肺泡及肺间质水肿、肺泡不张、病变不均一、肺容积减少、肺内动静脉分流增加、气体交换功能受损呼吸力学：压力、流速和容量等发生异常，集中表现在顺应性下降及P—V曲线平坦，且ARDS的严重程度不同、病因不同、阶段不同，表现也就不同第7页/共29页肺保护性通气策略面临困境ARDS患者病因、病变类型及累及范围不同塌陷肺泡区域大小、分布不同肺不均一性肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张呼吸机相关肺损伤第8页/共29页PEEP就是通过改变呼吸力学，尤其是肺的顺应性和P-V曲线而改变的氧合，氧合是果，呼吸力学是因 呼吸力学是机械通气的病理生理基础 第9页/共29页肺通气的本质是呼吸的动力克服阻力, 驱动气体运动的力学过程 压力、容积和流量 顺应性、阻力和呼吸做功呼吸力学异常是个体化制订机械通气的基础 精准的机械通气第10页/共29页以呼吸力学为导向的个体化PEEP设置才是更好的策略尤其在复杂ARDS呼吸力学下，真正所谓最佳PEEP只是理想状态，不管以何种方式设置，VILI是我们最关心的，而PEEP的高低并不是VILI的根本第11页/共29页 VILI的决定因素：应力和应变（strain）增加应力：指肺组织单位面积上受到的压力，等同于跨肺压（PL），扩张肺组织真正力量。 PL=肺泡压( Palv) -胸腔内压( Ppl) 应变：肺组织在外力作用下容积的相对改变，是真正反映肺组织承受张力及容积变化的力学指标 应力在一定范围内与应变呈线性关系。而当应变时，应力显著提高，呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加第12页/共29页减少VILI的发生，需要减少应变应变 =VT/FRC降低分子小潮气量增加分母，并且有效避免肺泡反复开放闭合的潜在损伤肺开放肺复张，开放塌陷的肺泡，并以充分的PEEP维持肺持续开放第13页/共29页最终还是呼吸力学的问题，而不是氧的问题。第14页/共29页充气不良肺组织复张后通气的改善与肺的顺应性改变比氧合的改变相关性更好第15页/共29页★呼吸力学参数的改变比氧合参数更能反映充气肺组织的数量★氧合改善并不一定意味着塌陷肺组织的复张★临床中以氧合确定复张策略要小心第16页/共29页观察最大顺应性法和氧合法设定PEEP到底给临床带来什么?第17页/共29页两组氧合指数基本一致，而顺应性、峰压、平台压，以顺应性组更好第18页/共29页CONCLUSIONS：In ARDSsubjects, protective mechanical ventilation with PEEP application according to the highest com-pliance was associated with less organ dysfunction and a strong nonsignificant trend toward lowermortality根据最大顺应性设置PEEP，可以减少相关器官的损伤，降低死亡率第19页/共29页N Engl J Med 2015; 372: