长期抗栓治疗的围手术期抗栓策略.pptxVIP

会计学1 正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗 -- 背景心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血 小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万（10%）需手术挑战：停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的 危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险难点：（1）错综复杂、瞬息万变 --- “一子错、满盘皆落索”（2）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较 各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停 VKA）之 间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是 否真正有效和安全，处理需要十分小心第1页/共32页 正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗PCI后非心脏手术血栓风险术前处理接受抗凝药物患者的接受抗血小板药物患者的术前处理术后处理接受抗凝药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理围手术期抗栓治疗原则第2页/共32页 PCI后外科手术需平衡两大风险血栓风险出血风险术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂 IV术后早期恢复抗血小板治疗第3页/共32页 支架术后早期非心脏手术增加MACE风险JACC 2007; 49:122-124早期: BMS后1个月内; SES后3个月内, PES后6个月内第4页/共32页 BMSDESCruden NL, ACC 2008All P0.05All P0.05苏格兰冠脉介入注册(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心脏手术与PCI距手术间隔时间的关系PCI后非心脏手术住院期心脏事件第5页/共32页 PCI后需行非心脏手术植入时间6周植入时间≥6周植入时间≥ 1年植入时间 1年高危高危支架类型?DESBMS血栓高危因素低危无中危少高危多Circulation. 2007;116:e378-e382PCI后非心脏手术血栓风险评估第6页/共32页 PCI后非心脏手术血栓风险评估血栓高危因素冠状动脉解剖分叉支架口部支架支架直径3.0mm长支架(18 mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI 指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation. 2007;116:e378-e382第7页/共32页 接受抗凝药物患者的术前处理1、建议在手术前5天停用VAK，以便有充分的时间让 INR 恢复正常(1 B)2、如果在手术前 1~2天 INR 仍然升高（≥1.5）， 建议给以口服低剂量 Vit K（1~2mg），使 INR恢复正常(2 C)3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“过渡性抗凝治疗” 正在使用Vit K拮抗剂（VAK）治疗的患者，包括机械心脏瓣膜 / 心房纤维颤动 / 深静脉血栓的患者，如果需要接受手术 / 介入干预 高度风险者 给以治疗剂量的 sc. LMWH. / iv. UFH, (1 C) 中度风险者 给治疗剂量的 sc. LMWH. / iv. UFH, 或者低剂量的 sc. LMWH. ( 如达肝素 5000 IU qd. 或者UFH 5000 IU bid.) (2 C) 低度风险者 给以低剂量的 sc. LMWH. 或者不给过渡性抗凝治疗. (2 C) “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299~339S 在手术前24小时给以最后一次 sc. LMWH. 剂量应为每天总剂量的一半(1 C) 给以治疗剂量 iv. UFH的病人，建议在手术前4小时停用 iv. UFH (1 C)第8页/共32页 接受抗血小板药物患者的术前处理原则：因为手术/ 介入干预需要暂时停用 Aspirin或氯吡格雷的患者， 建议在手术前 7~10 天开始停药（2 C） -- 对于接受抗血小板治疗的病人，不建议常规使用血小板功能检查 监测 Aspirin或氯吡格雷的抗栓疗效（2 C ） 计划行非心脏手术者 心脏栓塞事件风险不高者，建议术前停用抗血小板药物（1 C） 心脏事件风险高者 建议术前 /术中继续使用 Aspirin ， 但在术前至少5天最好10天停用氯吡格雷（2 C） 建议术前/术中继续使用 Aspirin 术前至少5天，最好10天停用氯吡格雷（1 C） 计划行CABG者 在裸支架植入 6周/药物支架植入12个